Jeszcze przed zapowiedzią ministra Arłukowicza, który obiecał, że w 2014 roku przedstawi szczegóły projektu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, pod patronatem medialnym ?Świata Lekarza? odbyła się otwarta debata ekspercka zorganizowana przez Karpeno.
Czy w sytuacji ograniczonych środków na ochronę zdrowia, wydłużających się kolejek do lekarzy, braku dostępności do niektórych nowoczesnych sposobów leczenia, wyjściem może stać się stworzenie systemu dodatkowych ubezpieczeń, czy mają to być ubezpieczenia suplementarne czy komplementarne ? zdania ekspertów są podzielone.
Prof. DR hab. Bolesław Samoliński, kierownik Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii WUM:
W Polsce społeczeństwo się starzeje, co rodzi pewne zagrożenia. Liczba osób niepracujących w stosunku do pracujących wyraźnie rośnie, zmniejsza się liczba dzieci, a zwiększa seniorów. W najbliższej przyszłości będzie rosła liczba osób potrzebujących socjalnego i zdrowotnego wsparcia. Przy dosyć ograniczonych wpływach do publicznego systemu ochrony zdrowia zaczyna pojawiać się niepokojąca wizja, że nie wytrzyma on zwiększających się obciążeń. Dlatego trzeba szukać źródeł, które by go wzmocniły finansowo. Obecny system nie realizuje też tego, o czym mówi się od ponad 20 lat: żeby pieniądze szły za pacjentem.
System dobrowolnych ubezpieczeń stwarza taką perspektywę. Dobrowolne ubezpieczenia dawałyby nie tylko dodatkowe źródła finansowania, ale też udowadniały, że pacjent może być atrakcyjny dla świadczeniodawcy z finansowego punktu widzenia. W ten sposób zmuszałyby świadczeniodawców do poprawy jakości usług oraz rozpoczęcia rywalizacji na rynku usług zdrowotnych. Optymalizacja usług zdrowotnych dla osób w wieku podeszłym będzie szczególnym wyzwaniem na przyszłe lata. Jeśli nie uda się zoptymalizować tej opieki w rozumieniu: minimum kosztów maksimum efektów, to będziemy mieć w kraju mnóstwo dramatów.
Dr Krzysztoł Łanda, prezes fundacji Watch Health Care:
Jakiekolwiek zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce nie byłyby możliwe bez pozytywnego impulsu ze strony Unii Europejskiej. Dyrektywa transgraniczna dogłębnie zmieni nasz system: myślę, że to jest taki czynnik, który w ciągu kilku lat spowoduje, że pacjent rzeczywiście stanie w centrum systemu.
W Polsce dochodzi do paradoksu: nowe technologie medyczne wchodzą do koszyka, odciągając pieniądze od tych świadczeń zdrowotnych, które są powszechnie potrzebne, wysoce skuteczne, bezpieczne i opłacalne, czyli w których koszt uzyskania efektu zdrowotnego jest fantastyczny. Dlatego w Polsce od lat dochodzi do spadku pozytywnych ocen publicznego systemu opieki zdrowotnej, gdyż ludzie odczuwają ograniczony dostęp do podstawowych i specjalistycznych świadczeń zdrowotnych. Dzięki dyrektywie transgranicznej NFZ nie będzie mógł już bronić się limitami, ponieważ pieniądze pójdą za pacjentem. Tylko że pieniądze pójdą za pacjentem, który wyjedzie za granicę, jeśli decydenci nie zapewnią w pierwszej kolejności finansowania podstawowych, najważniejszych świadczeń zdrowotnych. NFZ powinien zapewnić dostępność do podstawowych świadczeń specjalistycznych, a dopiero potem kontraktować procedury bardziej wyrafinowane, mniej opłacalne, bardzo drogie, przynoszące relatywnie niską korzyść zdrowotną. Tam pojawi się również miejsce dla ubezpieczeń komplementarnych.
Mec. Marcin Matczak:
Historia dyskusji na temat ubezpieczeń zdrowotnych jest bardzo długa: zmagamy się z nim od lat 90. Dlaczego jeszcze tej kwestii nie uregulowaliśmy? Wydaje się, że jest jeden podstawowy problem: boimy się dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, ponieważ tkwi w nas przeświadczenie, że one zrobią coś niedobrego z zasadą równości dostępu do świadczeń: ten, kto będzie miał pieniądze, żeby zapłacić za ubezpieczenia, będzie miał dostęp do dobrego specjalisty, a ten, kto pieniędzy nie ma ? nie. Boimy się, że nasz świat podzieli się na lepszych i gorszych, na społeczeństwo A i B. Problem równości jest bardzo ważny, o nim mówi nasza Konstytucja w art. 68 ust. 1: każdy z nas ma prawo do ochrony zdrowia. Drugi przepis tego artykułu mówi o równości w dostępie do tych świadczeń, które są sfinansowane ze środków publicznych. Państwo musi znaleźć jakiś balans miedzy tymi przepisami, nie może naruszać równości w dostępie do świadczeń publicznych, ale nie może też zapominać, że pierwszym obowiązkiem jest prawo do ochrony zdrowia. Jeśli ktoś czeka trzy miesiące do kardiologa, to nie ma zapewnionego prawa do ochrony zdrowia. Coś trzeba z tym zrobić nawet, jeśli obawiamy się, że ucierpi zasada równości. Są takie rozwiązania prawne, które pozwalają nam zachować zarówno równość, jak prawo do ochrony zdrowia.
Dr n. med. Waldemar Wierzba, redaktor naczelny Świata Lekarza:
Środowisko lekarskie generalnie jest za wprowadzeniem dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Jednak muszę powiedzieć, że ma małą wiedzę na ten temat. Gdy pytam kolegów, czy są za wprowadzeniem ubezpieczeń zdrowotnych, prawie każdy odpowie: tak. Ale jeśli zaczynam pytać, czy wiedzą, co to są ubezpieczenia suplementarne, komplementarne, to okazuje się, że ta wiedza jest znana tylko nielicznym kolegom lekarzom. Gdy dzielimy się nią, to najpierw widać entuzjazm, że być może pojawią się nowe środki w systemie, ale potem są obawy: wejdzie dodatkowa biurokracja, czy nie będzie nierówności i podziału na pacjentów lepszych i gorszych.
Michał Pilkiewicz, IMS Health:
Obecnie w Polsce jest około 5 mln osób w wieku powyżej 65 lat, w 2020 roku będzie ich o 30 proc. więcej. Z udostępnionych przez NFZ danych wynika, że średnie wydatki płatnika na osobę w wieku do 64. lat wyniosły w 2011 roku 1,2 tys. zł, a dla osoby powyżej 65. roku życia ? 3400 zł. Budżet NFZ, który obecnie wynosi 64 mld zł, nie jest w stanie bez dofinansowania ze strony państwa utrzymać dotychczasowego poziomu świadczenia usług. Tak więc w systemie muszą znaleźć się dodatkowe środki. Jeśli chcemy zachować obecny standard usług, to budżet NFZ powinien w 2020 roku wynieść 94 mld zł. Czyli w ciągu 6 lat minister finansów musi znaleźć ponad 30 mld zł. Pytanie: skąd? Wszyscy wiemy, że tego nie da się zrobić.
Dodatkowe ubezpieczenia są konieczne, żeby do systemu dodać nowe źródła finansowania. W Polsce są szpitale, lekarze, na pewno system mógłby obsłużyć więcej świadczeń, ale albo sfinansuje to państwo, albo pacjenci, którzy w Polsce już na bardzo dużą skalę finansują zarówno leki, jak i leczenie.
Dr Marek Balicki, były minister zdrowia:
Podstawowe pytanie: czy ubezpieczenia dodatkowe mają być rozwiązaniem problemów publicznego systemu opieki zdrowotnej? W badaniach CBOS widać dramatyczny spadek oceny systemu opieki zdrowotnej. Panuje przekonanie, że gdy pojawi się więcej pieniędzy, to kolejki do lekarzy skrócą się. Publicznego systemu, który dziś wydaje się nieefektywny, nie naprawimy, budując obok niego system ubezpieczeń dodatkowych. Czy dzięki ubezpieczeniom zdrowotnym zwiększą się nakłady na ochronę zdrowia? Wszystko zależy od tego, jak wiele osób się ubezpieczy. Jeśli niewiele, to składka będzie wysoka. A czy ubezpieczy się dużo osób? Dziś 25 proc. osób, które idą realizować receptę do apteki, a ma w rodzinie bezrobotnego, nie jest w stanie wykupić wszystkich leków zapisanych przez lekarza. Mówimy o przyszłych emerytach, ale wiemy, że emerytura w przyszłości będzie niższa niż dziś, tak więc gotowość do opłacania składki na komercyjne ubezpieczenie może być niższa niż obecnie.
Stworzenie systemu ubezpieczeń dodatkowych z pewnością nie naprawi publicznego systemu opieki zdrowotnej. Zainteresowanie władz publicznych powinno być skierowane na poprawę efektywności publicznego systemu, zwiększanie dofinansowania. Wydaje mi się, że bezpieczniej będzie, jeśli to zwiększone finansowanie będzie zgodne z zasadą solidaryzmu społecznego, a nie z zasadą: jeśli masz pieniądze, to płacisz i korzystasz, a jak nie, to nie. Chociaż ubezpieczenia dodatkowe są, będą i na pewno powinny być dla najbardziej zasobnej części społeczeństwa, dlatego regulacja ustawowa jest konieczna. Nie uzdrowią one jednak systemu.
Dr Krzysztof Łanda:
Ludzie tak naprawdę nie wiedzą, za co mieliby płacić, jeśli chodzi o polisę ubezpieczeniową. Zwykle myślą: zapłacę, żeby ogólnie się poprawiło w publicznej służbie zdrowia, skrócą się kolejki. Niewiele osób myśli, że dzięki ubezpieczeniom może zyskałoby dostęp do świadczeń, technologii, leków, które dziś nie są finansowane ze środków publicznych. Ubezpieczenia komplementarne zapewniałyby dostęp do technologii medycznych znajdujących się poza koszykiem. Jeśli respondentom przedstawimy listę 256 technologii lekowych, które są dopuszczone w UE ? a więc też w Polsce ? ale nie są finansowane w Polsce ze środków publicznych, to jestem pewien, że skłonność do płacenia będzie znacznie wyższa. Tym bardziej, że często są to leki najskuteczniejsze w danym wskazaniu, innowacyjne. Jeśli pacjent ma ubezpieczenie komplementarne i zachorowałby na raka odbytnicy, to podamy mu lek spoza koszyka, innowacyjny. A jeśli nie ma ubezpieczenia, będzie leczony tym, co jest w koszyku. Jestem przekonany, że potrzeba leczenia zgodnie z najlepszymi standardami skłoniłaby wiele osób do ubezpieczeń dodatkowych.
Jeśli mówi się o dodatkowych ubezpieczeniach, to zwykle dyskusja sprowadza się do ubezpieczeń suplementarnych, czyli takich, które zapewniają de facto dostęp do tych świadczeń, które już są w koszyku. Nic nie wiemy o ubezpieczeniach komplementarnych, które zapewniałyby dostęp do świadczeń spoza koszyka. Ubezpieczenia suplementarne ?żywią się? deficytem w systemie publicznym: im gorzej w systemie, im większa dysproporcja między zawartością koszyka a środkami na jego realizację, tym większa skłonność do wykupywania abonamentów. Zupełnie inna sytuacja jest jeśli chodzi o ubezpieczenia komplementarne, które niwelują deficyt w systemie publicznym.
Musimy poprawić zarządzanie koszykiem, lepiej go zdefiniować i panować nad jego zawartością. Jeśli nie będziemy nad nim panować, cały czas nowe technologie będą wchodzić do koszyka, a środki na jego realizację nie będą zwiększane, to będziemy powiększać skalę deficytu. Będą coraz dłuższe kolejki albo będziemy musieli pomyśleć o współpłaceniu, albo o zwiększeniu składki zdrowotnej. A więc, jeśli nie ubezpieczenia komplementarne, to co: zwiększamy składkę, wprowadzamy wysokie współpłacenie, wycinamy coś z koszyka?
Dr Marek Balicki:
Jak słucham dr. Łandy, to przypominają mi się reklamy OFE sprzed kilkunastu lat: wyspy, palmy. Wizja ubezpieczeń jest trochę iluzoryczna, tak jak tych przyszłych emerytur z OFE. Nie wiemy, jak będzie, kto będzie dysponował dodatkową wolną kwotą, by zdecydować się na ubezpieczenie.
Prof. dr hab. Bolesław Samoliński:
Ubezpieczenia muszą być powszechne, bo zupełnie inaczej zarządza się ryzykiem, jeśli mamy duży kapitał, a inaczej, gdy jest on niewielki.
Dr Waldemar Wierzba:
Aby ubezpieczenia mogły spełnić swoją podstawową funkcję (wspierania i uzupełniania systemu publicznego) muszą spełniać warunek masowości: muszą więc być atrakcyjne dla pacjenta i tanie. Chciałem jednak zwrócić uwagę na jeszcze jedną rzecz. Otóż młodzi ludzie nie myślą ani o emeryturze, ani o ubezpieczeniu zdrowotnym, a po to, by ubezpieczenia były powszechne, musi być świadomość ich potrzebny. Mówienie o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych, o inwestowaniu w swoją przyszłość ma największe znaczenie. Dopóki takiej świadomości nie będzie, to większość osób się nie ubezpieczy. Dlatego ogromna jest rola edukowania społeczeństwa, że warto dbać o swoją przyszłość i inwestować w swoje zdrowie. Niestety, ta kwestia jest bardzo niedoceniana przez polityków.
Dr Marek Balicki:
Jeszcze jedna kwestia ? kto miałby leczyć pacjentów? Jeśli szpitale publiczne, to jak ustalić zasady ich funkcjonowania, żeby nie było preferencji dla osób, które mają dodatkowe ubezpieczenia? W Niemczech, gdzie około 10 proc. osób jest objętych dodatkowymi ubezpieczeniami, sprawdzono, jak to działa. Okazało się, że gdy nie było deficytu środków, aparatury, sprzętu, to traktowanie wszystkich pacjentów było równe. Gdy jednak pojawiały się jakiekolwiek problemy, to ci, którzy mieli ubezpieczenie prywatne, byli lepiej traktowani. U nas nadzór państwa jest słabszy, więc ryzyko, że ci, którzy będą mieli dodatkowe ubezpieczenie będą traktowani lepiej, jest szczególnie duże.
Ubezpieczenia dodatkowe mogą uzupełnić system, ale go nie naprawą. Dziś władze publiczne muszą poprawić funkcjonowanie publicznego systemu opieki zdrowotnej i racjonowanie dostępu do świadczeń oraz ich efektywność. Jeśli dr Łanda proponuje, żeby nowatorskie i potrzebne chorym nowe technologie medyczne były poza koszykiem i zostały objęte ubezpieczeniem dodatkowym, to w takim razie jaki procent populacji chcemy pozbawić dostępu do metod, które są uzasadnione, tylko dlatego, że nie ma wolnej kwoty, by ubezpieczyć się dodatkowo? 50, 60, 80 proc.? Jeśli ubezpieczenia mają ułatwić dostęp do metod nowoczesnego leczenia kilku czy kilkunastu procentom społeczeństwa, to ja jestem przeciwny. W ten sposób zamknęlibyśmy na zawsze dostęp do nowych technologii dla większości społeczeństwa.
Dr Krzysztof Łanda:
Ale już dziś mamy mnóstwo technologii poza koszykiem, niefinansowanych ze środków publicznych i niedostrzeganie tego faktu jest zaklinaniem rzeczywistości. Jest 256 leków innowacyjnych, zarejestrowanych w UE, dopuszczonych do obrotu. Teoretycznie wszyscy moglibyśmy się nimi leczyć, ale NFZ ich nie finansuje. Przypuszczam, że jest około 1000 technologii diagnostycznych, chirurgicznych i innych, które nie są finansowane. Tak więc obszar dla ubezpieczeń komplementarnych już istnieje.
Niektóre technologie mogłyby wchodzić do koszyka, bo medycyna idzie naprzód, wciąż pojawiają się nowe metody leczenia. W Polsce ? w stosunku do innych krajów ? jest szczególnie dużo technologii poza koszykiem. Dlatego zawsze będzie miejsce dla ubezpieczeń komplementarnych, które mogą dofinansować cały system. Zresztą, jeszcze raz pytam: jeśli nie ubezpieczenia komplementarne, to co: współpłacenie, wyższa składka czy cięcie koszyka? Przygotujmy 2-3 projekty dodatkowych ubezpieczeń, niech departament analiz w Ministerstwie Zdrowia przeprowadzi stosowne modelowanie i dopiero konkretne rozwiązania poddajmy debacie. Ludzie nie wiedzą, ile leków jest w Polsce poza koszykiem.
Mamy pozytywne przykłady z innych krajów: Australia bardzo dobrze poradziła sobie z wprowadzeniem tego systemu: są ulgi podatkowe, stworzono prawne i finansowe mechanizmy, które skłaniają ludzi do wykupienia ubezpieczeń.
