Prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała: Przeszczepienie czyli? transplantacja wzroku

Przeszczepy warstwowe to naturalny, innowacyjny kierunek rozwoju transplantologii. Dają lepsze wyni­ki anatomiczne oraz czynnościowe. Mimo że wykonujemy w Polsce 1300 przeszczepów rogówki rocznie, to tylko 40 proc. to przeszczepy war­stwowe. Musimy zrobić wszystko, aby tę proporcję odwrócić ? mówi prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała, kierownik Katedry I Oddziału Klinicznego Okulistyki w Szpitalu Kolejowym w Katowicach.

Zgodnie z badaniami Światowej Organizacji Zdrowia schorzenia rogówki są jedną z najczęstszych przyczyn pogorszenia widzenia i ślepoty na świecie, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Ratunkiem może być jednak przeszczepienie rogówki ? to najczęściej wykonywana procedura transplantologiczna na świecie. A jak jest w Polsce, ile przeszczepów rogówki wykonuje się u nas rocznie, a jakie są potrzeby?

Rzeczywiście, jest to najczęściej wykonywana procedura transplantologiczna na świecie, ale także najdłużej wy­konywana procedura transplantologiczna. Eduard Kon­rad Zirm przeprowadził pierwszy przeszczep rogówki 7 grudnia 1905 roku w Ołomuńcu na Morawach (obec­nie Czechy). Tę datę przyjmuje się jako dzień narodzin transplantologii. W Polsce pierwszy przeszczep wykonał w Krakowie w 1926 r. prof. Wincenty Majewski.

Dziś w Polsce wykonuje się około 1300 przeszcze­pień rogówki rocznie, podczas gdy ? dla porównania ? w Niemczech i Włoszech 7000, a w Hiszpanii i we Francji 4000-4500. Moim zdaniem brakuje nam obecnie dodat­kowych 1000 przeszczepień rocznie. Trzeba pomyśleć o takim zniwelowaniu kolejek do tych procedur, aby nie były dłuższe niż trzy miesiące.

Dlaczego ta liczba wydaje się mała w porównaniu z innymi krajami Europy, np. Niemcami?

Nie tylko się wydaje, ale taka rzeczywiście jest. Jest kil­ka czynników, które wpływają na zahamowanie wzrostu liczby przeszczepień. W Niemczech procedury pobie­rania rogówek są prostsze niż u nas, co sprzyja dona­cji tkankowej. U zachodnich sąsiadów jest 26 banków tkanek oka; w Polsce siedem. Nie sądzę też, że będą powstawały u nas nowe banki, ponieważ procedura akredytacji jest bardzo żmudna i uciążliwa. Aktywność zgłaszania dawców tkankowych jest bardzo mała, a wy­korzystanie pobrań od dawców wielonarządowych ? nie­zadawalające.

W naszej klinice pracujemy nad aplikacją kompute­rową, która pomoże zgłaszać dawców rogówek. Sta­ramy się edukować studentów medycyny w kwestii konieczności zgłaszania dawców rogówek. Trzeba pa­miętać, że żeby wysłać do przeszczepu 100 rogówek, musimy pobrać co najmniej 20 proc. więcej, ponieważ w procesie oceny w banku tkanek jest dyskwalifikowa­na część rogówek.

Jakie są najczęstsze wskazania do przeszczepienia rogówki?

Najczęstsze wskazania do keratoplastyki to obrzęko­wa utrata przeźroczystości rogówki pierwotna i wtór­na. Pierwotna to dystrofia Fuchsa, wtórna to obrzęk po operacji zaćmy. Kolejnym wskazaniem jest utrata kształ­tu rogówki ? najczęściej chodzi o stożek rogówki. Dalej: wrodzone postępujące zmętnienia związane z odkłada­niem się różnego rodzaju białek: hialiny, proteoglika­nów. To grupa chorób rzadkich, nazwanych dystrofiami rogówki, które możemy leczyć przeszczepami rogówki. Wreszcie wskazaniem do przeszczepu jest również cała grupa zwyrodnień pozapalnych. Najtrudniejsze do kera­toplastyki natychmiastowej, czyli ?na gorąco?, są właśnie stany zapalne z rozmiękaniem rogówki: zarówno bakte­ryjne, jak i pierwotniakowe czy grzybiczne. Osobna grupa pacjentów to dzieci. Wrodzone obustronne bielmo rogówki jest wskazaniem do wykonania keratoplasty­ki najlepiej do 6. miesiąca życia. W Szpitalu Kolejowym w Katowicach w 2004 roku wprowadziliśmy przeszczepy u niemowląt do rutynowej praktyki chirurgicznej. Wcze­śniej rodzice musieli szukać pomocy za granicą, głów­nie w Wielkiej Brytanii i Niemczech. W tym czasie była to operacja pionierska, która otworzyła młodym pacjen­tom nową drogę.

Jakie techniki operacyjne są obecnie stosowane w operacjach przeszczepienia rogówki?

Obecnie nadal stosujemy pełne przeszczepiania, nazy­wane keratoplastyką drążącą, oraz keratoplastyki war­stwowe przednie i tylne, a także przeszczepy rąbkowych komórek macierzystych oraz przeszczepy sztucznej ro­gówki. Procedury odtworzenia powierzchni oka wspo­magane są również przeszczepami błony owodniowej, która jest dystrybuowana przez banki tkanek.

Wraz z rozwojem urządzeń diagnostycznych i chi­rurgicznych rozwinęła się keratoplastyka selektywna. Przeszczepiamy coraz cieńsze warstwy tkanki, oszczę­dzając zdrową część i wymieniając tylko chorą. Do­brym przykładem jest przeszczep warstwowy tylny w dystrofii Fuchsa ? w takich przypadkach patologicz­nie zmieniona warstwa ma grubość około 0,02 mm. Zamiast przeszczepu pełnej grubości 0,55 mm, wy­konujemy przeszczep grubości od 0,15 do 0,02 mm w zależności od techniki.

Która z dwóch stosowanych metod ? przeszczepienie drążące, czyli na całej grubości, czy przeszczepienie warstwowe, lamelarne ? jest bezpieczniejsza dla pacjenta?

Jak już wspomniałem, dążymy do wykonywania przesz­czepów selektywnych, wycinając z rogówki biorcy war­stwy patologicznie zmienione i wymieniając je na zdro­we analogicznej grubości i kształtu. Przy zmętnieniach warstw powierzchownych rogówki możemy wyciąć la­serem femtosekundowym warstwę rogówki dowolnej grubości i kształtu. Ręczne wycięcie jest w praktyce bardzo trudne i niewymiarowe. Szczególnym przy­kładem przeszczepu warstwowego jest przeszczep komórek macierzystych wyhodowanych w laborato­rium po pobraniu biopsji z oka zdrowego. To rodzaj zawansowanej technologii medycznej, umożliwiają­cej przeszczepianie komórek macierzystych w posta­ci leku. Z kolei szczególnym przykładem przeszczepu pełnej grubości jest sztuczna rogówka, nazwana kera­toprotezą. To procedura, która dzięki staraniom kon­sultanta krajowego w dziedzinie okulistyki, pana prof. Marka Rękasa, jest w Polsce refundowana, tak więc pa­cjenci nie muszą poszukiwać pomocy za granicą.

Co zyskuje pacjent dzięki przeszczepowi warstwowemu?

Przeszczepy warstwowe to naturalny, innowacyjny kierunek rozwoju transplantologii. Dają lepsze wyni­ki anatomiczne oraz czynnościowe. Co ciekawe, kie­dy w 1999 roku byłem na kursie przeszczepów war­stwowych, to zainteresowanie było znikome, mimo że prowadzącymi byli twórcy tych technik ? G. Melles, M. Anwar i mój włoski nauczyciel, prof. Ferdinando Tri­marchi. To właśnie dzięki temu ostatniemu mogłem w tym kursie uczestniczyć.

Od 2000 roku rozpocząłem wprowadzanie tej me­tody w Polsce, w Szpitalu Kolejowym w Katowicach. To były fascynujące początki chirurgii warstwowej, kiedy przeszczep rogówki wprowadzony do komory przed­niej nie był przyszywany, czy gdy udawało się odsłonić najcieńszą warstwę rogówki grubości 0,012 mm. Moż­na powiedzieć, że w tym czasie były to osiągnięcia nie do uwierzenia. Kamienie milowe transplantologii oku­listycznej. Oczywiście, nie byłoby to możliwe, gdyby nie mój zespół, z którym pracowaliśmy razem ponad dwa­dzieścia lat, wykonując kilka tysięcy przyczepów i pu­blikując blisko 200 prac dostępnych w PubMed.

Mimo że wykonujemy w Polsce 1300 przeszczepów rogówki rocznie, to tylko 40 proc. to przeszczepy war­stwowe. Musimy zrobić wszystko, aby tę proporcję odwrócić. Mamy akredytację w 31 ośrodkach transplan­tacyjnych, z których aktywnych jest 21, ale tylko w pięciu wykonywanych jest więcej niż 100 przeszcze­pień rocznie. Tak więc mamy dużo do zrobienia, aby ten stan polepszyć.

Rozmawiała: Dorota Bardzińska