„Pacjent, lat 69, przywieziony do psychiatrycznej izby przyjęć przez zespół ratownictwa medycznego z powodu pobudzenia, pogorszenia kontaktu, agresji oraz duszności. Rodzina twierdzi, że stan pacjenta pogarszał się od kilku dni, pacjent zgłaszał narastanie duszności, był coraz bardziej pobudzony. W wywiadzie Zespół Zależności Alkoholowej (dziś rano dwa piwa), nadciśnienie tętnicze, organiczne zaburzenia nastroju. Palący”.
Oto przypadek, który wraz psychiatrą, Łukaszem Mechem, przedstawiliśmy na początek webinaru „Majaczenie okiem psychiatry i internisty”, podczas którego wspólnie zastanawialiśmy się, gdzie pacjent z majaczeniem powinien trafić – na internę, czy na psychiatrię. Majaczenie, czyli delirium, to zaburzenie świadomości, które przebiega z objawami psychicznymi, ale ma swój początek w stanie somatycznym pacjenta lub po odstawieniu substancji toksycznych lub leków. Delirium powszechnie kojarzy się z objawami odstawiennymi, jednak w praktyce dużo częściej występuje u seniorów, zwłaszcza z zaburzeniami otępiennymi. Opisany powyżej pacjent został przyjęty do oddziału internistycznego w szpitalu psychiatrycznym. Po wdrożeniu typowej terapii zaostrzenia POChP stan pacjenta zarówno somatyczny, jak i psychiczny uległ znacznej poprawie. Majaczenie dotyka ponad połowę populacji pacjentów geriatrycznych, a w leczeniu najważniejsze jest ustabilizowanie stanu somatycznego przy minimalnym udziale leków psychiatrycznych.
Powszechnie uważa się, że czasy dużych szpitali psychiatrycznych odchodzą powoli do lamusa na rzecz opieki ambulatoryjnej. Praktyka pokazuje coś zgoła innego. Izby przyjęć szpitali psychiatrycznych pękają w szwach, do SOR-ów przywożeni są pacjenci agresywni, często w asyście policji, a jeszcze częściej pod wpływem alkoholu lub coraz to nowych substancji psychoaktywnych. Pacjenta pobudzonego kieruje się najczęściej do oddziałów lub szpitali psychiatrycznych oraz do oddziałów detoksykacyjnych funkcjonujących w takich szpitalach. Czego wymaga pacjent w oddziale detoksykacyjnym? Oczywiście leczenia majaczenia alkoholowego, ale nie tylko. To pacjenci wyniszczeni, po wielotygodniowych ciągach alkoholowych, często znalezieni we własnych wymiocinach, nierzadko wychłodzeni. Jeżeli przy przyjęciu pacjent nie prezentuje obrazu zachłystowego zapalenia płuc, to często zapalenie płuc rozwija się w kolejnych dniach. Przebieg jest ciężki i wymaga tlenoterapii, nie zawsze dostępnej w ramach detoksu. Nie wspominam już o wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych, leczeniu toksycznego uszkodzenia wątroby, często marskości z wodobrzuszem czy zaburzeń rytmu. A więc interna czy psychiatria? Skłamałbym, gdybym powiedział, że codziennie jakiś pacjent jest przekazywany na internę, bo niektóre przypadki wymagają tylko konsultacji, ale z pewnością łatwiej jest większość tych zaburzeń wyrównywać interniście niż psychiatrze.
„Pacjent, lat 28, przekazany z oddziału psychiatrycznego w trybie pilnym. Bez kontaktu logicznego. Od godzin popołudniowych silnie gorączkujący. W wynikach badań laboratoryjnych podwyższone CRP i kreatynina. W wywiadzie schizofrenia”.
Kolejny typowy pacjent przekazany z psychiatrii na internę. Objawy wskazują na infekcję, jednak wyniki badań – bardzo wysoki poziom CPK, sztywność – wskazywały na złośliwy zespół neuroleptyczny. Stan zagrożenia życia, który może wystąpić po pierwszej lub tysięcznej dawce neuroleptyku. Wymaga intensywnego leczenia i nadzoru w warunkach oddziału internistycznego.
Coraz więcej jest pacjentów z zaburzeniami psychicznymi rezydualnymi, organicznymi, trudnymi do leczenia. Z wieloletnimi wywiadami chorobowymi. To pacjenci agresywni, uszkodzeni, pobudzeni. Wymagają bardzo dużych dawek leków psychiatrycznych, pomimo których nie udaje się ich uspokoić. Takie leczenie ma swoje działania uboczne. Brak odruchów kaszlowych, gromadzenie wydzieliny w oskrzelach i płucach i… zachłystowe zapalenia płuc. Tak samo jak pacjenci geriatryczni przebywający w oddziałach psychogeriatrycznych. Zachłystowe zapalenie płuc przebiega bardzo szybko i ciężko. Bardzo często wymaga nie tylko leków, ale i odsysania, tlenoterapii – czasem wysokoprzepływowej. Interna czy psychiatria?
Czy ktoś widział, jak wyglądają oddziały psychiatryczne dla przewlekle chorych? Kłęby dymu papierosowego… Pacjenci psychiatryczni są często zaniedbani somatycznie. Nie omijają ich choroby nowotworowe, POChP, choroba wieńcowa. A bóle zamostkowe czy bóle brzucha są pochodzenia somatycznego czy też psychogenne? Dużo łatwiej się leczy zaburzenia odżywiania, kiedy pacjent jest po wstępnej diagnostyce internistycznej. Czy znajdowaliśmy u takich pacjentów guzy przełyku lub zaawansowane nowotwory przewodu pokarmowego? Pytanie retoryczne…
Prowadząc oddział internistyczny w dużym szpitalu psychiatrycznym, nie zazdroszczę kolegom w szpitalach psychiatrycznych bez zabezpieczenia internistycznego. I to nie konsultanta, ale w pełni wyposażonego oddziału. Szpitale psychiatryczne przyjmują coraz więcej pacjentów ciężko uszkodzonych, uzależnionych, schorowanych nie tylko psychiatrycznie, ale też somatycznie. Leczenie jest trudne, coraz bardziej obciążające organizm pacjenta i niestety powikłane. Szukanie oddziału internistycznego poza szpitalem, który zechciałby przyjąć pacjenta psychiatrycznego, jest trudne. Tak samo jak przekazanie pacjenta z zaburzeniami psychicznymi do klinik lub wyspecjalizowanych oddziałów.
Natomiast coraz częściej są poszukiwane oddziały internistyczne właśnie w szpitalach psychiatrycznych celem leczenia pacjenta ze schorzeniami internistycznymi i psychicznymi. Coraz częściej zdarza mi się przyjmować pacjentów ze świeżo rozpoznaną gruźlicą i chorobami psychicznymi w stanie dużego pobudzenia. Dopiero po ustabilizowaniu stanu psychicznego, z już rozpoczętą terapią gruźlicy, taki pacjent jest przekazywany do oddziałów leczenia gruźlicy. Podobnie jest z cukrzycą u pacjentów psychiatrycznych, często nie stosujących się do zaleceń dietetycznych, z trudną do przeprowadzenia edukacją. Nie mówiąc o pacjentach z cukrzycą typu 3, notorycznie przekazywanych z oddziałów detoksykacyjnych lub leczenia uzależnień.
To może wystarczy oddział psychiatryczny o profilu psychosomatycznym? Zdecydowanie nie. Te oddziały mają swoją funkcję i są przeznaczone dla pacjentów, u których główny charakter schorzenia jest psychiatryczny, ale są oni obciążeni chorobami przewlekłymi. Oddział chorób wewnętrznych w szpitalu psychiatrycznym zajmuje się pacjentami, którzy wymagają leczenia internistycznego – zwłaszcza terapii chorób o przebiegu ostrym lub zaostrzeń chorób przewlekłych. Czy taki oddział jest przeznaczony tylko dla pacjentów chorych psychicznie? Nie. W przypadku mojego oddziału jest dosyć stabilny rozkład pacjentów, bo około 1/3 przyjęć to pacjenci przekazywani z oddziałów psychiatrycznych, 1/3 jest przyjmowanych na ostro ze szpitalnych oddziałów ratunkowych, a 1/3 to pacjenci przyjmowani ze skierowaniami od lekarzy rodzinnych. Oddział funkcjonuje w ramach PSZ, czyli jest wpisany do sieci szpitali. Uważam, że funkcjonowanie dużych szpitali psychiatrycznych, tzn. ponad 500-łóżkowych bez zabezpieczenia internistycznego jest niebezpieczne zarówno dla pacjentów, jak i dla pracujących tam lekarzy psychiatrów.
Lek. med. Marcin Karolewski – specjalista chorób wewnętrznych, hipertensjologii i geriatrii, kierownik Oddziału Wewnętrznego Psychosomatycznego Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. A. Piotrowskiego „Dziekanka” w Gnieźnie, prezes Polskiego Towarzystwa Lekarzy Menedżerów, wiceprezes Wielkopolskiej Izby Lekarskiej.
