Czarna owca medycyny – tak pisał o psychiatrii Jeffrey A. Lieberman, jeden z jej najbardziej utytułowanych adeptów i były Prezes Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Trudno chyba znaleźć drugą dziedzinę medycyny budzącą tak skrajne emocje. Z jednej strony fascynującej zarówno humanizującym, holistycznym podejściem do człowieka, jak i rozwojem biologicznych metod leczenia opartych na rozumieniu mózgowych mechanizmów odpowiedzialnych za jego psychiczne funkcjonowanie. Z drugiej strony wywołującej lęk, bo związanej z pracą z „trudnymi pacjentami”, nadal stygmatyzującymi społecznie diagnozami, często stawianej na marginesie „prawdziwej medycyny”. Nawet dziś znaczna część społeczeństwa, w tym wielu przedstawicieli zawodów medycznych, nie odróżnia psychologa od psychiatry, a leczenia zaburzeń psychicznych od izolacji „wariatów” od „zdrowej” reszty (niechlubna reminiscencja wielu stuleci umieszczania chorujących psychicznie w przytułkach dla obłąkanych).
Gdy w XX wieku leczenie zaburzeń psychicznych w Europie i USA zostało zdominowane przez psychoanalizę, psychiatria oddaliła się w znacznej mierze od medycyny i przez kolejne dekady była kojarzona bardziej z udzielaniem pomocy psychologicznej niż leczeniem biologicznym, którego skuteczność na tamtym etapie pozostawiała jeszcze wiele do życzenia. Sytuacja zaczęła się zmieniać dopiero w drugiej połowie XX stulecia wraz z rozwojem psychofarmakoterapii. Potrzeba było jeszcze rozkołysania systemu na fali antypsychiatrii i połączenia zdobyczy nauki z humanizmem, żeby zmienić wizerunek owcy, która chciała znowu być częścią stada.
Dziś medycyna jak nigdy dotąd potrzebuje psychiatrii. Zaburzenia psychiczne stanowią jedną z pięciu najważniejszych związanych z chorobami niezakaźnymi przyczyn utraty lat życia z powodu przedwczesnej śmierci lub niepełnosprawności (ang. Disability-Adjusted Life Years, DALY). Zdrowie psychiczne od lat wymieniane jest na liście priorytetów dla zdrowia publicznego przez Komisję Europejską i Światową Organizację Zdrowia. Tymczasem udział wydatków na zdrowie psychiczne w Polsce należy do najniższych w Europie. Co gorsza, procent PKB przeznaczanego na zdrowie i na profilaktykę zdrowotną pozycjonuje Polskę również na szarym końcu Europy. Czy Polacy są zatem tak wyjątkowo zdrowi, czy decydenci mają trudność z policzeniem bilansu korzyści i strat z inwestycji w zdrowie, w szczególności psychiczne, naszego społeczeństwa? Niech odpowiedzią na pierwszą część pytania będzie to, że co drugi Polak w swoim życiu doświadczy zaburzeń psychicznych, a liczba L4 wystawianych z ich powodu w ostatnich latach wzrosła w sposób lawinowy. Zamiast odpowiadać na drugą część pytania, przyjrzyjmy się temu, co dzieje się w systemie.
Wydarzenia ostatnich miesięcy budzą duży niepokój nawet u spokojnych z natury swojego zawodu psychiatrów. Na szczęście pozostało jeszcze sporo nadziei i determinacji. Ta ostatnia wśród środowisk walczących o poprawę warunków dla ochrony zdrowia psychicznego była szczególnie widoczna w grudniu ubiegłego roku podczas Nadzwyczajnego Kongresu Zdrowia Psychicznego. Być może to zainteresowanie mediów tym wydarzeniem i przemarsz ulicami Warszawy spowodowały ostatecznie zmianę narracji polityków na temat przyszłości Centrów Zdrowia Psychicznego, a przedstawiciele CZP znaleźli się w zespole ministerialnym mającym głos doradczy w pracy nad kontynuacją reformy opieki psychiatrycznej w Polsce. Po kilku miesiącach spotkań nadal jednak nie wiadomo, jaki będzie model finansowania opieki psychiatrycznej przez NFZ. Niepewność to słowo, które najlepiej chyba odzwierciedla nastroje w CZP, których teren działania pokrywa już połowę, a może nadal tylko połowę mapy Polski. Trudno jednak budować coś na fundamentach, o których nie wiadomo, czy przetrwają dłużej niż pół roku, bo o takie okresy czasu przedłużane są umowy pilotażowe, poza którymi rozciąga się nadal terra incognita. To jak budowanie osiedla na grząskim terenie z wciąż zmieniającymi się planami zabudowy.
W samej psychiatrii taki paraliż powoduje rozdzielenie systemu na „psychiatrię starą” (opartą na niepowiązanych ze sobą systemowo placówkach, dużych szpitalach psychiatrycznych wyizolowanych od innych ośrodków opieki medycznej) i „nową” (w której jednostki centrów zdrowia psychicznego zapewniają kompleksową, podstawową opiekę opartą na współpracy poradni, oddziałów dziennych i całodobowych oraz zespołów leczenia środowiskowego, a oddział psychiatryczny może być ulokowany w szpitalu ogólnym). Szczególnie niepewna wydaje się sytuacja tych ostatnich – oddziałów psychiatrycznych działających w wielospecjalistycznych szpitalach (czarna owca dołącza do reszty stada). Bycie bliżej całej medycyny ma niekwestionowane zalety – pacjenci chorujący psychicznie nie są wreszcie izolowani i mają dostęp do szerszego zaplecza diagnostycznego oraz leczenia chorób współistniejących (które nadal skracają ich życie średnio o kilkanaście lat względem reszty społeczeństwa), a inni specjaliści mają możliwość konsultacji psychiatrycznych i zapewnienia odpowiedniej opieki chorującym somatycznie, u których często współwystępują lub pojawiają się z innych przyczyn zaburzenia psychiczne. Bycie częścią medycznej rodziny jednak kosztuje, a do oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych kierowani są także chorzy wymagający bardziej zaawansowanej diagnostyki i leczenia uwzględniającego ich stan somatyczny (np. choroby układowe, niewydolność narządowa, stan po operacjach lub ciężkich urazach), choć w oczach płatnika trudno wypatrywać zrozumienia dla tej różnicy.
Pozostając w klimacie tematu, można określić obecną sytuację psychiatrii mianem dwubiegunowej – miejscami jest dobrze, miejscami jest źle. Z jednej strony możemy cieszyć się coraz lepszą dostępnością biologicznych metod leczenia (w porównaniu do wielu krajów europejskich nowo zarejestrowane leki dość szybko są dopuszczane do obrotu, mamy pierwszy w psychiatrii program lekowy leczenia depresji lekoopornej, do koszyka świadczeń gwarantowanych właśnie trafiają protokoły przezczaszkowej stymulacji magnetycznej), a środowiskowy model leczenia jest przyjmowany z entuzjazmem w środowisku profesjonalistów i pacjentów oraz ich rodzin. W wielu miejscach poprawił się dostęp do specjalistów i skrócił czas hospitalizacji, pacjenci dostają możliwość kontynuacji leczenia w jednym ośrodku w pobliżu miejsca zamieszkania. Co równie ważne, praca w dobrze funkcjonujących zespołach umożliwiających skoordynowaną opiekę nad pacjentem jest atrakcyjna dla samych lekarzy i może ograniczyć odpływ nowych specjalistów do prywatnych gabinetów i przychodni, o ile zapewni się im stabilne warunki zatrudnienia. Jednak leczenie psychiatryczne jest nadal słabo wycenione, a przyszłość finansowania niepewna. Kadrom zarządzającym brakuje wystarczająco przekonujących argumentów, żeby znajdować miejsce dla psychiatrii w wielospecjalistycznych podmiotach leczniczych.
Chociaż lepiej rozumiemy wyzwania i zaburzenia psychiczne wynikające ze stanów ogólnomedycznych, potrzeby współpracy specjalistów (w stadzie siła), to nie tworzymy wystarczająco dobrych warunków wspólnej pracy i kształcenia. Kursów poświęconych problemom zdrowia psychicznego bardzo brakuje w programach większości specjalizacji medycznych, a w tych, w których się pojawiają (np. medycyna rodzinna, neurologia, geriatria), cieszą się dużym zainteresowaniem. W nowym programie specjalizacji z psychiatrii znalazło się wreszcie więcej miejsca na interdyscyplinarność (dodatkowe staże, poszerzone kursy) i psychiatrię środowiskową (oby było gdzie ją realizować!). Potrzeba więc zrozumienia, że pilotaż Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego to dopiero dobry początek, a w interesie nas wszystkich jest, żeby psychiatria dalej integrowała się z resztą stada.
Dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz – prof. CMKP, kierownik Kliniki Psychiatrii CMKP i Bielańskiego Centrum Zdrowia Psychicznego, członek Rady Naukowej „Świata Lekarza”
