Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Grażyną Rydzewską-Wyszkowską z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii
Jaki jest stan opieki koordynowanej w gastrologii w 2024 roku?
Na razie mamy projekt dotyczący chorób zapalnych jelit, który kończymy przygotowywać dla Ministerstwa Zdrowia; jestem obecnie na etapie – mam nadzieję, że już ostatniej – jego korekty. Potem, po złożeniu wniosku, mamy nadzieję, że projekt mógłby zaistnieć przynajmniej jako program pilotażowy trwający np. 2 czy 3 lata, tak jak to się stało w reumatologii, choć nasza grupa chorych jest zupełnie inna. Pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego to bardzo często ludzie pracujący, aktywni, ale którzy cierpią także na zmiany stawowe oraz zmiany skórne, wymagają więc opieki interdyscyplinarnej.
Jak ta opieka wygląda w ich przypadku dzisiaj?
Na zasadzie telefonu do koleżanki, kolegi, prośby. A to powinno być sformalizowane. Proponujemy np. konsylium odbywające się raz w roku, dotyczące każdego pacjenta, które miałoby miejsce we wszystkich ośrodkach gastrologicznych – teraz konsylia odbywają się tylko w niektórych ośrodkach i to dużym wysiłkiem, za sprawą układów towarzyskich oraz przyjacielskich. W opiece koordynowanej chodzi o to, żeby pacjent miał łatwiejszy dostęp do gastrologa, psychologa, dietetyka, chirurga, a jeśli trzeba, to również dermatologa, reumatologa. Żeby przynajmniej raz w roku został oceniony przez interdyscyplinarny zespół specjalistów. To jeden z naszych podstawowych celów.
Drugi punkt naszego projektu, w mojej opinii równie ważny, zakłada ujednolicenie poziomu opieki we wszystkich ośrodkach. Na razie mamy tak, że poziom leczenia jest różny i zależy od lokalnych decyzji dyrektorów, bo np. któryś dyrektor nie zgodzi się na zatrudnienie dietetyczki, ponieważ NFZ tego nie wymaga. W niektórych ośrodkach uda się czasem „wyrwać” kawałek etatu dla dietetyka lub psychologa, ale to znowu odbywa się znacznym wysiłkiem, a również powinno być sformalizowane. Chodzi o to, żeby pacjent, bez względu na to, czy leczy się w Warszawie, Opolu, czy Zielonej Górze, miał dostęp do tych samych specjalistów, oczywiście blisko swojego miejsca zamieszkania, żeby nie musiał przejeżdżać pół Polski.
W 2017 roku razem z ekspertami Uczelni Łazarskiego przygotowaliśmy raport dotyczący stanu polskiej gastroenterologii z naciskiem na analizę kosztów ekonomicznych i społecznych ze szczególnym uwzględnieniem choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Okazało się, że nasi pacjent z NZJ rozliczani są kodem choroby i tą samą grupą w wielu różnych, nie zawsze specjalistycznych ośrodkach, a potem i tak odsyłani celem odpowiedniego leczenia do ośrodka specjalistycznego. Wtedy NFZ płaci dwa razy.
To błąd?
Błąd, ponieważ kod obejmuje grupę chorób, wskutek czego pacjent z nieswoistą chorobą zapalną jelit trafia np. do małego szpitala powiatowego, który ma kontrakt na choroby wewnętrzne, a gdzie nie może często otrzymać żadnej konkretnej pomocy. W przypadku NZJ nie jest to wszystko proste – czasem pacjent dobrze się czuje, więc nie przyjeżdża do ośrodka, a tymczasem ma ciężką niedokrwistość, jest niedożywiony. Stąd potrzeba monitorowania pacjentów z NZJ, co też wchodzi w skład opieki koordynowanej. Oczywiście ta opieka ma powstać na bazie ośrodków leczenia biologicznego, ale z zastrzeżeniem, że pacjent będzie miał dostęp do wszystkich niezbędnych form kontroli i leczenia.
Ale przecież projekt opieki koordynowanej nad pacjentami z NZJ powstał już w 2017 roku!
Tak, to prawda, byliśmy już po rozmowach z MZ i na etapie tworzenia pilotażu w NFZ. Niestety mieliśmy pecha; minister, który był nam bardzo przychylny, zmienił się. Zmieniono też prezesa NFZ. Minął czas, weszły nowe leki, inne standardy postępowania… Teraz musimy robić wszystko od nowa. A takie ośrodki referencyjne (ang. Center of Excellence) z powodzeniem funkcjonują w innych krajach, nasz model jest zresztą budowany w oparciu o angielski model służby zdrowia, która może nie jest idealna, ale w przypadku zapalnych chorób jelit sprawdza się całkiem nieźle. Dlatego musimy wreszcie uporządkować opiekę nad tą grupą chorych.
Jaka w opiece koordynowanej byłaby rola POZ-ów?
Nie chcemy zbyt mocno wprowadzać POZ-ów do tej opieki, ponieważ NZJ to choroby ciężkie, wymagające specjalisty. Chodziłoby raczej o możliwość wysłania pacjenta przez lekarza POZ-u do specjalistycznego ośrodka; żeby lekarz pierwszego kontaktu, który trafi na pacjenta z NZJ albo z podejrzeniem takiej choroby, wiedział, dokąd ma się zwrócić.
Kiedy mógłby wystartować pilotaż?
Na razie trudno powiedzieć, ale jestem dobrej myśli.
Rozmawiamy o opiece koordynowanej dla zapalnych chorób jelit. A co z próbą stworzenia takiej opieki w ogóle dla chorób gastrologicznych? To realne?
Nie wyobrażam sobie opieki koordynowanej w gastrologii, bo to zbyt szeroka dziedzina, choroby są zbyt różnorodne, o zupełnie innej patogenezie, a nie da się uporządkować wszystkiego. Nigdzie na świecie tak nie ma. NZJ jako ciężkie, przewlekłe choroby autoimmunologiczne mają swoją specyfikę i ośrodki, które je leczą, nie są tymi samymi ośrodkami, które leczą np. autoimmunologiczne choroby wątroby. We wszystkich krajach, na które patrzymy z podziwem – przykładem jest Belgia – i od których się uczymy, są ośrodki opiekujące się pacjentami właśnie z NZJ.
A jaka jest ścieżka pacjentów onkologicznych chorych na nowotwory o podłożu gastrologicznym?
Muszę przyznać, że rola gastrologa w ścieżce onkologicznej jest bardzo zmarginalizowana. W polskim systemie ogranicza się ona głównie do diagnostyki pacjenta, a potem ewentualnie leczenia powikłań zarówno choroby jak i terapii. Znajdujemy się na początku tej ścieżki, ale tak czy inaczej ci pacjenci opiekę otrzymują.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
