Każdy pacjent z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową oraz po przebytym zapaleniu uchyłków wymaga systematycznego, długotrwałego leczenia. Poza suplementacją błonnika (arabinogalaktanu z laktoferyną), chorzy wymagają szybkiej i długotrwałej modulacji mikrobioty jelitowej przy użyciu cyklicznej terapii rifaksyminą ? mówi dr n. med. Anna Pietrzak z Katedry i Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP oraz z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej PIB-NIO.
Czy uchyłki to choroba?
Uchyłki jelita grubego to niewielkie, workowate uwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej na zewnątrz światła jelita, zlokalizowane głównie w esicy w jelicie grubym. Częstość występowania uchyłków rośnie z wiekiem: ma je ok. 14 proc. przed 40 r.ż.; a po 80 r.ż. nawet 80 proc. populacji, co czyni uchyłkowatość najczęstszą patologią w przewodzie pokarmowym. Przyczyna powstawania nie jest do końca poznana, znane są czynniki genetyczne i środowiskowe (dieta, zawartość błonnika, leki). Kluczową przyczyną powstawania objawów są zaburzenia mikrobioty jelitowej, czyli dysbioza.
Do niedawna nie dysponowaliśmy precyzyjną klasyfikacją choroby. Aktualnie sama obecność uchyłków, bez występowania objawów, nazywa się uchyłkowatością. Jeśli pojawiają się objawy, wówczas rozpoznajemy objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową. Dolegliwości ostre, bardziej nasilone, z towarzyszącymi ogólnymi objawami zapalenia, z nieprawidłowościami w badaniach dodatkowych (w tym obrazowych) świadczą o zapaleniu uchyłków i jego ewentualnych powikłaniach. A zatem należy uznać, że uchyłki nie są fizjologią. Są patologią, a więc chorobą, z tym że nie zawsze objawową.
W Polsce ok. miliona pacjentów ma objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową. Liczba osób z zapaleniem uchyłków wymagających hospitalizacji (przy chorobowości 543,6/100 tys.) przekracza 214 tys. Co roku przybywa (zapadalność 116,7/100 tys.) prawie 47 tys. nowych chorych z zapaleniem, a z powodu ciężkiego zapalenia jest hospitalizowanych rocznie ponad 18 tys. pacjentów. A zatem choroba uchyłkowa jest najczęstszą przyczyną gastroenterologiczną hospitalizacji w Polsce. Z powodu powikłań (krwotok, perforacja, zapalenie otrzewnej, posocznica, zatorowość płucna i inne) co roku umiera 1 proc. pacjentów leczonych z powodu tej choroby, czyli tysiące osób.
Kiedy rozpoznaje się chorobę uchyłkową?
Co do zasady, do rozpoznania konieczne jest uwidocznienie uchyłków w badaniu radiologicznym lub endoskopowym i współistnienie dolegliwości. Obecnie uznaje się, że do objawów choroby należy ból brzucha zlokalizowany przede wszystkim w lewym dolnym kwadrancie, ale nierzadko obejmujący całe podbrzusze i/lub lewe podżebrze. Jest to najprawdopodobniej związane z nieodłącznie towarzyszącym chorobie wzdęciem i pułapką powietrzną w fizjologicznych zagięciach okrężnicy. Ból jest zazwyczaj długotrwały, często nawraca. Kolejnymi objawami są zaparcie i/lub biegunka, które mogą pojawiać się okresowo lub stanowić stały wzorzec. Najczęściej mamy do czynienia z konstelacją objawów, czyli bólem brzucha i zmiennym rytmem wypróżnień. Badania skandynawskie wykazały, że u osób po 60 r. ż. ból w lewym dolnym kwadrancie i biegunka występują dziesięciokrotnie częściej w chorobie uchyłkowej niż w jakiejkolwiek innej chorobie.
Co to znaczy, że choroba uchyłkowa jest przewlekła?
Jeśli raz dojdzie do powstania uchyłków, to pozostają one w jelicie do końca życia, a objawy mogą ujawnić się w dowolnym, najczęściej nieprzewidzianym momencie. Co gorsza, aż w 42 proc. pierwszą manifestacją choroby jest jej powikłanie w postaci zapalenia wymagającego pilnej interwencji. Nawet po odcinkowej resekcji okrężnicy nie możemy mieć pewności, że nie dojdzie do nawrotu uchyłków w pozostawionym jelicie. Jak każda objawowa postać choroby przewlekłej, choroba uchyłkowa przebiega z okresami zaostrzeń (najczęściej wiosną i jesienią) i remisji. Jak każda objawowa choroba, wymaga ona przewlekłego systematycznego leczenia podtrzymującego remisję.
Czy każdy pacjent z chorobą uchyłkową wymaga leczenia?
W bezobjawowej uchyłkowatości nie proponuje się farmakoterapii, a jedynie modyfikacje dietetyczne i suplementację błonnika rozpuszczalnego w diecie. Musi to być błonnik tzw. rozpuszczalny, obecny w świeżych warzywach, owocach, ziołach (babka płesznik, ispagule) bądź w gotowych preparatach. Spośród gotowych preparatów jest istotny szczególnie jeden, gdyż po pierwsze, ma unikatowy skład, a po drugie ? jako z jedynym w Polsce przeprowadzono badania w chorobie schyłkowej. Wykazały one istotną statystycznie poprawę jakości życia i wypróżnień względem terapii standardowej. Preparat zawiera prebiotyczny arabinogalaktan (zwiększa liczbę endogennych dobrych bakterii, zwiększa produkcję endogenne kwasu masłowego, octowego i propionowego). Zawarta w preparacie laktoferyna działa immunomodulująco, przeciwdrobnoustrojowo i przeciwzapalnie. Należy podkreślić, że obecnie nie zaleca się stosowanych wcześniej otrąb czy ziaren, gdyż zawierają one przede wszystkim błonnik nierozpuszczalny mogący prowadzić do impakcji stolca.
Każdy pacjent z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową oraz po przebytym zapaleniu uchyłków wymaga systematycznego, długotrwałego leczenia. Poza wspomnianą już suplementacją błonnika (arabinogalaktanu z laktoferyną), chorzy wymagają szybkiej i długotrwałej modulacji mikrobioty jelitowej przy użyciu cyklicznej terapii rifaksyminą. To jedyny eubiotyk, który spełnia wszystkie cele leczenia choroby uchyłkowej. Ma szerokie spektrum działania (bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, tlenowe i beztlenowe), działa miejscowo, bo nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Skuteczność rifaksyminy, zarówno w leczeniu objawów, jak i zapobieganiu nawrotom wykazano w prospektywnych badaniach i metaanalizach. Jej stosowanie przynosiło także poprawę jakości życia. Większość badań dotyczyła cyklicznej terapii rifaksyminą, 400 mg 2x/d przez 7 dni co miesiąc, przez 12-24 miesięcy, i tak należy ją podawać. W ubiegłym roku opublikowano wyniki analizy długoterminowej, w której wykazano, że ośmioletnie stosowanie leku przynosi rokrocznie zmniejszenie objawów i ryzyka nawrotów, a najlepsze wyniki dotyczące zmniejszenia ryzyka nawrotów i konieczności interwencji chirurgicznej osiągnięto w 3. i 4. roku stosowania rifaksyminy-?.
Koniecznie trzeba zaznaczyć, że nie stosuje się w ON-ChU (objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej) antybiotyków ogólnoustrojowych, nie wykazano także skuteczności probiotyków. Udowodniono, że mesalazyna nie jest skuteczna w tym schorzeniu, i od marca 2020 r. lek nie jest refundowany w tym wskazaniu.
Czy rzeczywiście pandemia COVID-19 wpływa na postępowanie w tej grupie pacjentów?
Z powodu pandemii i utrudnionego dostępu do lekarza doszło do spadku zgłaszalności do izb przyjęć pacjentów z objawami ?brzusznymi? o ok. 27-32 proc. oraz do wzrostu konieczności hospitalizacji o 8 proc. Co niepokojące, o 84 proc. spadła zgłaszalność pacjentów z chorobą uchyłkową w poradniach. To oznacza, że obecnie w czasie pandemii nie możemy pozwolić sobie na wystąpienie zaostrzenia choroby uchyłkowej, z uwagi na utrudnienia w dostępie do lekarza i hospitalizacji, co może narazić pacjenta na fatalne konsekwencje choroby. Dlatego pacjenci z ONChU (objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową) w dobie pandemii wymagają przewlekłej cyklicznej terapii rifaksyminą-?, uzupełnioną o codzienne stosowanie arabinogalaktanu z laktoferyną. Należy oczywiście podkreślić, że objawowe postaci choroby uchyłkowej występują u osób starszych, z chorobami współistniejącymi, często leczonych kilkoma lekami, w tym immunomodulującymi, co czyni tę grupę szczególnie podatną na cięższy przebieg i wystąpienie powikłań choroby. Tym bardziej należy uświadamiać pacjentom w czasie pandemii, że leczenia nie powinno się odstawiać oraz jak ważne jest stosowanie się do wszelkich zaleceń lekarskich.
BIBLIOGRAFIA:
- Pietrzak A. at all Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015). Polski Przegląd Chirurgiczny 2015; 87: 364-394.
- Anteby R et all The Impact of the Coronavirus Disease 2019 Outbreak on the Attendance of Patients with Surgical Complaints at a Tertiary Hospital Emergency Department. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020 Sep;30(9):1001-1007.