Wiedzieliśmy o wpływie osi jelito-mikrobiota-płuca w POChP, a przecież w najcięższe przypadki COVID-19 to właśnie ciężkie, śródmiąższowe zapalenie płuc. Zaburzenie składu mikrobioty jelitowej oznacza zwiększenie zapalenia, a to wpływa na ciężkość przebiegu COVID-19 ? mówi prof. dr hab. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia NZJ, CSK MSWiA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego.
W tym roku cały świat medyczny został zdominowany przez epidemię COVID-19. Czy jeśli chodzi o gastroenterologię, to wydarzyło się w tym okresie coś przełomowego?
Prowadzimy badania dotyczące nieswoistych chorób zapalnych jelit. Można powiedzieć, że zaczynamy się uczyć, patrząc na Azję. Częstość występowania nieswoistych chorób zapalnych jelit w Europie i Stanach jest bardzo wysoka; do niedawna w Azji tego problemu niemal nie było. Obecnie jednak również tam choroby zapalne jelit stają się coraz częstsze. Zastanawialiśmy się, dlaczego tak się stało; braliśmy pod uwagę różne czynniki, jak dieta, higiena, migracje. Okazało się, że najważniejsza jest dieta.
Statystyki dotyczące częstości występowania nieswoistych chorób zapalnych w Indiach i Chinach pokazują, że zachorowania bardzo wzrastają w regionach mocno zurbanizowanych, których mieszkańcy szybko się westernalizują, zmieniając też dietę. Powiem wprost: jest bardzo duża różnica między hamburgerem a tradycyjną dietą azjatycką. Nie chodzi o samą zawartość białka, tłuszczów, węglowodanów, ale także o sztuczne dodatki, takie jak konserwanty, barwniki; czyli to wszystko, co było jeszcze do niedawna uważane za bezpieczne i umieszczane na etykiecie. Problemem jest żywność wysoko przetworzona, będąca źródłem nawet połowy energii spożywanej przez mieszkańców Stanów Zjednoczonych czy Kanady. Gdybyśmy w Polsce przeanalizowali nasz codzienny jadłospis, to pewnie okazałoby się, że zbliżamy się do statystyk amerykańskich.
Zawsze podkreślaliśmy, że dobra jest dieta śródziemnomorska, oparta na produktach naturalnych, niezawierających sztucznych dodatków. Warto ograniczać wszelkie dodatki smakowe, zapachowe: zwróćmy uwagę na jogurty, płatki śniadaniowe, ale też kolorowe żelki, które jedzą dzieci. Dodatki smakowe występują nie tylko w żywności. Są obecne także np. w niektórych pastach do zębów. Okazuje się, że dzieci, które myją zęby kolorową, smakową pastą do zębów ? i częściowo ją zjadają ? spożywają kilka razy więcej dwutlenku tytanu.
Efektem jest zmiana składu mikrobiomu jelitowego, spadek aktywności bakterii produkujących krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, które ochraniają jelito. Dochodzi do zwiększonego nacieku komórek zapalnych ? a to jest już krok do zapalenia jelit.
Od dawna mówiło się o niekorzystnym wpływie antybiotyków na florę bakteryjną jelit…
Tak, to prawda, jednak nie można zapominać, że niekorzystnie wpływają też inne leki, powszechnie używane, jak środki przeciwbólowe, inhibitory pompy protonowej. One również zaburzają równowagę w naszej mikrobiocie jelitowej.
Jeszcze do niedawna wydawało się nam, że dieta nie ma aż takiego znaczenia w inicjowaniu procesu autoimmunologicznego. Okazuje się jednak, że ma ona kolosalne znaczenie. Modyfikacje dietetyczne mogą poprawić poziom krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, m.in. kwasu masłowego, poprawić integrację naszej mikrobioty jelitowej, a przez to zmniejszyć stan zapalny, czyli zmniejszyć potencjalnie częstość wystąpienia nieswoistych chorób zapalnych jelit, zmniejszyć reakcje alergiczne, wpłynąć na takie choroby jak otyłość czy cukrzyca. Wiele można zrobić, odpowiednio się odżywiając. Powierzchnia naszego jelita jest równa powierzchni boiska do tenisa: to nasz największy narząd immunologiczny. Możemy mieć na niego wpływ, odpowiednio zmieniając dietę.
Dzieciństwo to czas wyrobienia dobrych nawyków żywieniowych. Prewencją chorób zapalnych jelit jest dobra dieta już od dzieciństwa i ostrożne stosowanie antybiotyków. Wiemy już dziś również, że dieta powinna być częścią procesu leczniczego w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Sposób odżywiania powinien być urozmaicony, trzeba unikać sztucznych dodatków, nie ma za to sensu stosowanie diet bezglutenowych czy bezmlecznych.
Czy nasza flora jelitowa może mieć wpływ na przebieg COVID-19?
Tak, ponieważ w przewodzie pokarmowym, zwłaszcza w jelitach, znajduje się sporo receptorów dla angiotensyny 2, czyli ACE-2, z którymi wiąże się wirus SARS-CoV-2. Są już wstępne dane pokazujące związek pomiędzy ciężkością przebiegu COVID-19 a składem mikrobioty jelitowej. Zaburzenie mikrobioty jelitowej, niedobór takich szczepów bakterii jak Lactobacillus czy Bifidobacterium pogarsza przebieg infekcji COVID-19. Bakterie probiotyczne konkurują z SARS-CoV-2 w wiązaniu się receptorem ACE-2. Dlatego zmniejszenie liczby Lactobacillus i Bifidobacterium oznacza łatwiejszy dostęp koronawirusa do receptorów zlokalizowanych na komórkach układu pokarmowego. Zaburzenie składu mikrobioty jelitowej oznacza zwiększenie zapalenia, a to wpływa na ciężkość przebiegu COVID-19.
Wiedzieliśmy już wcześniej o wpływie osi jelito-mikrobiota-płuca w POChP. A przecież w najcięższe przypadki COVID-19 to właśnie ciężkie, śródmiąższowe zapalenie płuc. Zwrócenie uwagi na stabilizację mikrobioty ma ogromne znaczenie. Ddbajmy o eubiozę w pandemii. Najnowsze badania naukowe mówią: dbajmy o jelita, o prawidłowy skład mikrobioty, o prebiotyki, czyli np. o błonnik, który zwiększa produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych. Zmniejsza to reakcję zapalną, a przez to również zmniejsza powikłania płucne.
Hospitalizując pacjentów z COVID-19, zwróciliśmy uwagę też na to, że u ok. 20 proc. z nich rozwinęła się infekcja Clostridium difficile. Prawdopodobnie przyczyną było stosowanie u nich zbyt dużej ilości antybiotyków. Otrzymywali oni już wcześniej nie tylko azytromycynę, ale także inne antybiotyki, często na wyrost.
W naszej klinice prowadzimy również bardzo interesujące badanie dotyczące COVID-19 i nieswoistych chorób zapalnych jelit. Badacze włoscy kilka miesięcy temu opublikowali pracę potwierdzającą, że pacjenci z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit rzadziej chorują na COVID-19. Powiązali ten fakt z przyjmowaniem mesalazyny. W naszej grupie badanych kilkuset pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit nikt nie chorował na COVID-19, ale występowały u tych pacjentów wysokie poziomy przeciwciał. Próbujemy wyjaśnić patomechanizm tego zjawiska.
W okresie epidemii COVID-19 wizytę u lekarza często zastępuje teleporada. Jak sprawdza się ona w gastroenterologii?
Teleporada jest dobrym rozwiązaniem, jednak tylko dla pacjentów, których dobrze znamy, gdy trzeba np. przedłużyć receptę. Nie jest dobrym rozwiązaniem dla pierwszorazowych pacjentów, podobnie jak dla pacjentów z zaostrzeniami choroby.
Warto przypomnieć, że już w kwietniu jako Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne opublikowaliśmy wytyczne, które były zasadami postępowania dla gastroenterologów w stosunku do pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, z chorobami wątroby, a także stanowisko w sprawie badań endoskopowych. Zalecaliśmy odroczenie badań o niskim priorytecie, gdy przełożenie badania jest możliwe. Zalecamy jednak nadal przyjmowanie pacjentów z wysokim ryzykiem choroby nowotworowej lub z zaostrzeniem choroby zapalnej jelit.