Z PROF. ROBERTEM ŚMIGLEM Z KLINIKI PEDIATRII UM WE WROCŁAWIU,
SPECJALISTĄ PEDIATRII, PEDIATRII METABOLICZNEJ, NEONATOLOGII I GENETYKI KLINICZNEJ, ROZMAWIA KATARZYNA PINKOSZ.
Podczas konferencji w Senacie wspominał Pan, że osoby z chorobą rzadką często przechodzą ?odyseję diagnostyczną?, zanim zostanie postawiona diagnoza. W jaki sposób genetyka może pomóc w diagnostyce i leczeniu chorób rzadkich?
Większość chorób rzadkich jest uwarunkowana genetycznie. Mają różne podłoże ? chromosomowe, monogenowe, poligenowe i inne. Dzięki badaniom genetycznym jesteśmy w stanie szybciej zdiagnozować chorego, a dzięki temu szybciej wprowadzić postępowanie specyficzne dla danej jednostki chorobowej. Bywa, że pomimo właściwego rozpoznania nie jesteśmy w stanie nic zmienić w głównym nurcie naszego postępowania, jednak w niektórych chorobach możemy wprowadzić odpowiednie, celowane, personalizowane leczenie. Jeśli jednak nawet nie będziemy mieć specyficznego leczenia, to stawiając właściwe rozpoznanie znamy historię naturalną danej choroby, np. wiemy, czego unikać, jak przeciwdziałać niektórym powikłaniom, jakie jest rokowanie, czego oczekiwać.
Badania genetyczne dziś często są wykonywane na końcu procesu diagnostycznego; pacjent wcześniej przechodzi szereg badań, konsultacji hospitalizacji. Czy można byłoby to odwrócić: badania genetyczne przeprowadzić na początku? To się opłaca?
Oczywiście. Większość dzieci z chorobami genetycznymi ma opóźnienia w rozwoju psychoruchowym, intelektualnym, obniżone napięcie mięśniowe, wady rozwojowe. Jeżeli dziecko ma 2 lata, nie chodzi, nie ma z nim kontaktu społecznego, to często jest hospitalizowane, by szukać odpowiedzi, dlaczego tak się dzieje. Wykonujemy rezonans magnetyczny w znieczuleniu ogólnym, liczne badania dodatkowe, często inwazyjne i bolesne. Czasami znajdziemy jakąś wskazówkę, np. w rezonansie magnetycznym mózgowia widać opóźnioną mielinizację. Nadal jednak niewiele to nam mówi o przyczynie. W badaniu okulistycznym widać zmiany ? znów jest to jakaś wskazówka, nadal jednak nie znamy przyczyny choroby. W badaniu EEG też widać zmiany. Każde z tych badań często oznacza kolejną hospitalizację ? być może nawet w innym ośrodku, innym mieście. Nie wspominam już
o hospitalizacjach na oddziałach intensywnej terapii, gdy zagrożone jest życie dziecka. Badania, hospitalizacje, zagrożenie życia, ogromne koszty, a nadal nie wiadomo, co dzieje się z dzieckiem.
Tymczasem jeśli od rodziców dobrze zbierze się wywiad chorobowy dziecka, skrupulatnie przebada się pacjenta, określi się wiodące objawy, czyli dobrze zdefiniuje się problemy pacjenta, to można wykonać celowane badanie genetyczne i szybko postawić rozpoznanie. Wbrew temu, czego się obawiamy, koszty badań genetycznych są o wiele niższe niż kolejnych hospitalizacji, które mają na celu poszukiwanie przyczyny gorszego rozwoju dziecka.
W takim razie kiedy powinno się wykonywać badania genetyczne?
Tak wcześnie, jak to jest wskazane. W niektórych przypadkach nawet w okresie prenatalnym, jeśli diagnozujemy zaburzenia rozwojowe u płodu. Oczywiście, nie wszystkie problemy widać w okresie prenatalnym, często ujawniają się dopiero po urodzeniu. Czasem anestezjolodzy na oddziałach intensywnej terapii proszą nas, genetyków, o konsultacje, gdyż pomimo standardowego leczenia z dzieckiem jest coraz gorzej. Kiedy konsultuję takie dziecko, często jestem w stanie podpowiedzieć, że objawy mogą wskazywać np. na którąś z rzadkich, ciężkich chorób mitochondrialnych i wtedy zlecić odpowiednie celowane badania dodatkowe i genetyczne.
Gdy pojawia się sugestia, że może to być problem uwarunkowany genetycznie, to badania trzeba wykonać jak najszybciej. Przykład: padaczka w 2. miesiącu życia. Jeżeli nie ma ona podłoża infekcyjnego, okołoporodowego, to najprawdopodobniej pozostaje przyczyna genetyczna. Jeśli wykonamy wcześnie badanie genetyczne, to możemy znaleźć przyczynę. Może się też okazać, że określony lek w danej chorobie zadziała skuteczniej. Jeśli zaś nie znajdujemy przyczyny, to leczymy padaczkę standardowo, staje się ona oporna na leczenie, to powoduje określone długofalowe konsekwencje dla dziecka.
Jak wygląda w Polsce dostęp do badań genetycznych, w tym do badań najnowszej generacji?
To duży problem. A badania wcale nie są aż tak drogie, jak nam się wydaje. Oczywiście, gdy powiem, że badanie do mikromacierzy kosztuje 1600 zł, to wydaje się dużo. Jednak w całym cywilizowanym świecie jest to już badanie pierwszego rzutu w wielu sytuacjach podejrzenia zaburzeń czy choroby uwarunkowanej genetycznie.
Badanie genetyczne może być ukierunkowane ? dzięki dobremu zdefiniowaniu pacjenta. Jeśli lekarz prowadzący, wspólnie z genetykiem, ustali, jaka może to być grupa schorzeń genetycznych, to możemy wykonać badanie ukierunkowane właśnie na te schorzenia. Z reguły jednak diagnostyka różnicowa jest wtedy szeroka ? w badaniu obejmujemy kilka chorób z tej samej grupy. Najbardziej szerokie jest badanie typu sekwencjonowanie następnej generacji, next generation sequencing (NGS); możemy w ten sposób zbadać dziesiątki genów z danej grupy, którą podejrzewamy. Możemy nawet zbadać wszystkie geny: choć nie jest to oczywiście badanie pierwszego rzutu. Kosztuje maksymalnie 6 tysięcy zł, to sporo, jednak z drugiej strony trzeba wziąć pod uwagę duże koszty hospitalizacji, koszty społeczne choroby dziecka, sytuację społeczną rodziców, którzy nie wiedzą, co dzieje się z dzieckiem. Podsumowując: szeroko przepustowe badania w różnych działach genetyki to badanie Array Comparative Genomic Hybridization (badanie do mikromacierzy CGH), które dotyczy chromosomów, oraz badanie metodą NGS, obejmujące choroby monogenowe.
Jeżeli szpital takich badań nie zleca (musi na to wyrazić zgodę dyrektor; na szczęście coraz częściej już tak się dzieje), to wtedy pojawia się problem. W poradniach genetycznych jest trudniej ze zlecaniem takich badań, ponieważ nie ma ich w koszyku świadczeń gwarantowanych. Musimy wtedy pytać rodziców, czy za to zapłacą albo szukamy innych możliwości, np. grantów naukowych. Zdarza się, że rodzice otrzymują pomoc z fundacji, która ma dziecko pod opieką.
Dzieci, które trafiają do Pana w wieku kilku lat, mogły być zdiagnozowane wcześniej? Być może dla części z nich mogło być leczenie i dziś byłyby w zupełnie innym stanie?
Oczywiście. Zdarzają się spektakularne sytuacje, np. 12-letnia dziewczynka z ciężką encefalopatią padaczkową. To grupa chorób, przyczyn może być co najmniej sto. Padaczka występowała u tej dziewczynki od 2. miesiąca życia, trudna do leczenia. Dziecko nie mówi, wykazuje zaburzenie chodu, ma opóźnienie rozwoju intelektualnego. Gdy zdiagnozowaliśmy przyczynę, okazało się, że witamina B1 zastosowana przy pierwszym napadzie drgawkowym mogłaby pomóc! Dziecko nie byłoby w takim stanie. Stawiam takie rozpoznanie, jednak witamina B1 dziś już nie pomoże. Są już konsekwencje nie do odwrócenia.
W wielu przypadkach, mimo postawienia rozpoznania, nie ma możliwości leczenia. Jednak dla rodziców ważna jest nawet diagnoza. Często po jej usłyszeniu płaczą, bo w końcu wiedzą, co dziecku jest. Zdarza się, że wcześniej obwiniali siebie, myśleli, że może to oni są winni. To ogromne problemy psychologiczne, które odbijają się na funkcjonowaniu całej rodziny. Często samo rozpoznanie niewiele zmienia pod względem medycznym, jednak rodzice są w zupełnie innej sytuacji życiowej.
Jednym z problemów, dlaczego badania nie są wykonywane aż tak często, jak powinny, jest też zbyt mała liczba genetyków?
Badanie genetyczne może zlecić każdy lekarz. Jednak lekarzowi, który nie orientuje się w genetyce, bardzo trudno wybrać właściwie badanie. To genetyk powinien określić, jakie ono powinno być. Większość dzieci jest diagnozowana w szpitalach akademickich lub specjalistycznych, na szczęście tam genetycy pracują. Nie zrzucałbym jednak winy na brak genetyków. Raczej jest to kwestia braku możliwości konsultacji genetycznych w danym mieście, czyli problemy organizacyjne. Jestem lekarzem konsultującym praktycznie wszystkie oddziały noworodkowo-pediatryczne w województwie dolnośląskim i opolskim, czasem robię to przez telefon, czasem przez e-maila. Robię to od 20 lat i zarówno ja, jak i lekarze korzystający z tych konsultacji, widzimy ich korzyść. Moim zdaniem, problem nie leży w liczbie genetyków, tylko w organizacji pracy. Zdarza się, że dziecko jest odsyłane do poradni genetycznej, a rodzice dowiadują się, że najbliższy termin wizyty będzie za 14 miesięcy. Bywa, że dziecko tego nie dożywa. Dlatego uważam, że trzeba inaczej zorganizować pracę: najważniejsze są konsultacje przy łóżku pacjenta, by jak najszybciej postawić rozpoznanie.
Jak wiele dzieci w Polsce może mieć chorobę genetyczną?
Ok. 3 proc., choć obecnie może to być już nawet do 5 proc. Częstość występowania chorób genetycznych wzrasta z uwagi na postęp w opiece perinatalnej, anestezjologicznej, postęp chirurgii. Mówimy o dzieciach, jednak choroby rzadkie, genetyczne, dotykają nie tylko dzieci. Jestem pediatrą, a przychodzą do mnie też osoby dorosłe, które często są wysyłane do? psychiatry, bo lekarze uważają, że z tymi osobami jest jakiś problem psychiczny. Wykonują badania dodatkowe, wszystkie są prawidłowe, a pacjent się skarży, że go boli. Przykład: choroba Fabry?ego. Pacjent ma stawianą diagnozę zwykle po kilku latach chodzenia od lekarza do lekarza, aż w końcu jest wysyłany do psychiatry, bo wszystkie badania są w porządku, a on twierdzi, że ma różne dolegliwości. Diagnozowanie chorób u dorosłych wbrew pozorom jest najtrudniejsze, bo nakłada się wiele różnych problemów środowiskowych. Te osoby są po dziesiątkach różnych badań, hospitalizacji w wielu różnych ośrodkach i nadal nie wiadomo, skąd problem.
Bywa, że u dzieci diagnozuje się dziecięce porażenie mózgowe. Czy to prawda, że często jest to po prostu źle postawiona diagnoza, a prawdziwą przyczyną mogą być różne choroby rzadkie, genetyczne?
Tak, to prawdziwa zmora. Mózgowe porażenie dziecięce to worek, do którego wrzuca się wiele chorób. Zdarza się, że u dorosłego, który całe życie miał takie rozpoznanie, diagnozujemy chorobę uwarunkowaną genetycznie. To niesamowite sytuacje, bo rodzic twierdzi, że to wina porodu, położnej. Pretensji jest bardzo dużo, najłatwiej wszystko zrzucić na poród. Mózgowe porażenie dziecięce jest bardzo określoną jednostką, której przyczyną są głównie problemy okołoporodowe. Przychodzą do mnie rodzice z 10-latkiem, który jest na wózku inwalidzkim, nie mówi, ma opóźnienie intelektualne. A w książeczce zdrowia dziecka jest napisane, że po porodzie dostał 10 punktów w skali Apgar, okres okołoporodowy przebiegł bez powikłań, po trzech dniach został w stanie dobrym wypisany ze szpitala. Jak na to patrzę, to widzę, że nie ma podstaw, żeby myśleć o mózgowym porażeniu dziecięcym. Do tego worka wrzuca się wiele nierozpoznanych, trudnych chorób, które nie mają nic wspólnego z okresem okołoporodowym. Jest też wiele trudnych sytuacji, np. przychodzą rodzice z wcześniakiem, urodzonym ze skrajnie niską masą ciała. Jego stan może być jedną z konsekwencji wcześniactwa. Czasem szpitale położnicze, lekarze są oskarżani o zaniechanie, błąd, a przyczyna problemu jest zupełnie inna, np. związana z chorobą uwarunkowaną genetycznie.