Trzeba rozmawiać z chorym w taki sposób, by rozumiał terapię i znalazł w sobie motywację do niej. To rola nie tylko lekarza, ale całego zespołu edukacyjnego ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii.
Jeśli miałby Pan ocenić poziom leczenia cukrzycy w Polsce w skali od 1 do 10, to gdzie by je Pan umieścił?
Nie tyle nasze postępowanie, które jest zgodne ze standardami światowymi, ile ogólnie system opieki zdrowotnej oceniłbym na 7.
Nie za nisko, ale i niezbyt wysoko.
Taka ocena wynika głównie z faktu braku odpowiedniej koordynacji opieki pomiędzy lekarzem rodzinnym a lekarzem specjalistą. Główny ciężar opieki nad chorymi na cukrzycę spada obecnie na lekarzy rodzinnych, którzy powinni zajmować się pacjentami z cukrzycą typu 2 pozostającymi na lekach doustnych i korzystać z konsultacji lekarzy specjalistów. Niestety ta opieka łączona jeszcze wyraźnie kuleje, ponieważ istnieje pewne napięcie pomiędzy lekarzami.
Z jakiego powodu?
Lekarze specjaliści narzekają, że chorzy nie są kierowani na konsultacje diabetologiczne, a lekarze rodzinni uważają, że z konsultacji dla ich pacjentów niewiele wynika. Obecnie są prowadzone prace nad poprawą tej sytuacji, na przykład tworzone są centra koordynacji. Mam więc nadzieję, że w niedalekiej przyszłości jedna poradnia diabetologiczna będzie współpracowała z kilkoma poradniami lekarzy rodzinnych i wspólnie poprowadzą pacjentów z cukrzycą.
Które kraje na świecie radzą sobie najlepiej z leczeniem chorych na cukrzycę?
Kraje skandynawskie i Holandia. Tam opieka jest najlepiej skoordynowana i dopracowana. W Polsce przez cały czas pracujemy, żeby funkcjonowała odpowiednio, jednak potrzeba jeszcze lat, żeby doprowadzić opiekę nad chorymi z cukrzycą do perfekcji. Cukrzyca typu 1 powinna być leczona wyłącznie przez specjalistów. Obecnie w Polsce mamy dostęp do wszystkich technologii światowych, pozostaje tylko kwestia ich refundacji.
W cukrzycy typu 2 problemem nie jest odpowiednia terapia, tylko prewencja, a szerzej ? prewencja chorób cywilizacyjnych, w tym przede wszystkim otyłości. W Polsce problem otyłości narasta wraz ze związanymi z nią powikłaniami metabolicznymi, chorobami układu sercowo-naczyniowego, nadciśnieniem, zmianami zwyrodnieniowymi stawów i szeregiem innych.
W ostatnim czasie lekarze i pacjenci z cukrzycą otrzymali wiele nowych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych. Które z nich dla Pana, jako klinicysty, stanowią krok milowy przybliżający nas do celu, jakim byłoby w przyszłości wyleczenie cukrzycy?
Wymieniłbym przede wszystkim możliwość samodzielnego monitorowania glikemii przez pacjenta oraz wprowadzenie nowych leków, które mają działania kardioprotekcyjne. A także nowe metody podawania insuliny, czyli pompy insulinowe sprzężone z pomiarem stężenia glukozy we krwi. To chroni pacjenta przed hipoglikemiami i pozwala na lepsze wyrównanie cukrzycy.
Ostatni rok przyniósł wiele nowych rozwiązań w diabetologii. Czy oczekuje Pan kolejnych, a jeśli tak, to jakich?
Od kilku już lat w diabetologii możemy mówić o dobrym okresie. W cukrzycy typu 2 pojawiły się nowe leki doustne: flozyny i agoniści GLP-1, które wykazują działanie kardioprotekcyjne. Natomiast nowe insuliny, które weszły ostatnio do leczenia, są pewnego rodzaju kosmetyką tego, co już mamy. To nie jest przełom, ale poprawa efektów leczenia głównie dzięki zmniejszeniu ryzyka hipoglikemii.
W zakresie leczenia nie mam dodatkowych oczekiwań, natomiast oczekiwałbym wykorzystania wszystkich wymienionych opcji terapeutycznych. Bardzo istotna jest też edukacja i wytworzenie motywacji do leczenia u pacjenta. Cukrzyca nie boli, a jej konsekwencje pojawiają się po kilku latach, co dla niektórych jest odległą perspektywą, więc chory zaniedbuje terapię. A leczenie cukrzycy to nie tylko wyrównanie stężenia cukru, ale również nadciśnienia i lipidów oraz redukcja masy ciała.
Ta choroba jest na razie praktycznie nieuleczalna, ale co jakiś czas pojawiają się informacje dające nadzieję, że świat uwolni się od cukrzycy.
W zakresie cukrzycy typu 1 trwają intensywne badania nad identyfikacją jej przyczyn, odpowiedzią na pytanie, dlaczego rozwija się proces autoimmunologiczny i dochodzi do destrukcji komórek beta trzustki. To problem dotąd nierozwiązany, o którym wiemy bardzo mało. Odkrycie przyczyn choroby umożliwiłoby wczesną diagnostykę. Proces autoimmunologiczny toczy się dużo wcześniej, zanim cukrzyca zostaje zdiagnozowana, destrukcja komórki beta następuje stopniowo. W momencie, kiedy liczba komórek beta spadnie poniżej 25%, zaczyna się rozwijać hiperglikemia, a cały proces jest już wtedy bardzo zaawansowany. Możliwość wczesnej identyfikacji i wdrożenia procedur, które zapobiegną dalszej destrukcji, byłaby szansą na skuteczne leczenie cukrzycy typu 1. Natomiast dla cukrzycy typu 2 niezmiennie głównym problemem pozostaje nadmierna masa ciała. Wpłynięcie na populację, by unikała nadwagi i otyłości to wyzwanie na pokolenia.
Jak zatem będzie wyglądało leczenie cukrzycy za 20-30 lat?
W przypadku cukrzycy typu 1 miejmy nadzieję, że zostanie dopracowana sztuczna trzustka, czyli zautomatyzowany proces podawania insuliny w zależności od glikemii. Natomiast jeśli chodzi o typ 2 ? nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie. Nie oczekuję tutaj przełomu w postaci nowych leków obniżających stężenie cukru we krwi. Ale leki nie będą potrzebne, jeśli zlikwidujemy otyłość.
Odnoszę wrażenie, że główną odpowiedzialność za pomyślne leczenie cukrzycy typu 2 powinien ponosić pacjent, bo to od niego zależy, czy będzie chory, czy nie.
Można tak w pewnym skrócie powiedzieć. Nowoczesne leczenie cukrzycy zmienia relacje między lekarzem i pacjentem z tradycyjnego, hipokratejskiego układu paternalistycznego, kiedy lekarz dyktuje pacjentowi, co i kiedy ma zażywać, na układ partnerski, kiedy lekarz uczy pacjenta, jak samodzielnie ma prowadzić leczenie, monitorować cukrzycę, oceniać efekty terapii i na ich podstawie ewentualnie ją zmieniać lub dopasowywać. Trzeba rozmawiać z chorym w taki sposób, by rozumiał terapię i znalazł w sobie motywację do niej. To rola nie tylko lekarza, ale całego zespołu edukacyjnego. Istnieją badania przynoszące dane na to, że po wyjściu z gabinetu lekarskiego pacjent pamięta tylko 40% podanych informacji, a po 3 tygodniach zaledwie 20%. Lepiej edukują pielęgniarki i dietetycy, którzy przekazują wiedzę w przystępny sposób, tak że chory potrafi prowadzić leczenie samodzielnie.
Czy tak to wygląda w krajach, na które Pan się powoływał?
Myślę, że tak. Wszyscy pracują nad tym, żeby było coraz lepiej. Motywacja do leczenia to nie jest specyficzny problem dla Polski, lecz dla całego świata.
Rozmawiał Ryszard Sterczyński