Nieleczona cukrzyca ciążowa niesie ze sobą wiele niebezpieczeństw dla pacjentki, ale powoduje też szereg konsekwencji, zaburzeń metabolicznych u dzieci, ich nadmierne wzrastanie, niedojrzałość układu oddechowego – mówi prof. zw. dr hab. Ewa Wender-Ożegowska, kierownik Kliniki Rozrodczości UMP w Poznaniu.
Zaburzenia tolerancji węglowodanów (hiperglikemia) u ciężarnych mają niejedno oblicze. Wyróżniamy cukrzycę przedciążową, ciążową i cukrzycę w ciąży. Czym one się różnią?
Hiperglikemia w ciąży może dotyczyć pacjentek, które miały już wcześniej rozpoznaną cukrzycę, wówczas mówimy o cukrzycy przedciążowej. Z kolei jakiekolwiek zaburzenia nietolerancji węglowodanów, które zostały wykryte w czasie ciąży, występują u pozostałych dwóch grup: osób z cukrzycą ciążową oraz z cukrzycą w ciąży. Stosunkowo niedawno, kilka lat temu, dokonano rozróżnienia kobiet, których schorzenie kiedyś określano mianem cukrzycy ciążowej. Rozróżnienie ma zwrócić uwagę, że to grupa pacjentek, u których rozpoznano cukrzycę w ciąży (ich wyniki w teście obciążenia glukozą spełniają kryteria dla rozpoznania cukrzycy poza ciążą), możemy u nich szczególnie spodziewać się powikłań typowych dla cukrzycy, a większość tych ciężarnych będzie musiała być w okresie ciąży leczona insuliną i prawdopodobnie również po ciąży będą miały cukrzycę. Trzecia grupa to klasyczna cukrzyca ciążowa, spełniająca kryteria podwyższonych poziomów glikemii w teście obciążenia glukozą, które leczymy zgodnie z zaleceniami, zaczynając od leczenia dietetycznego, ograniczenia spożytych kalorii. W tej grupie niewielka część, około 20 proc. pacjentek, będzie wymagała włączenia insuliny.
Jakie są kryteria rozpoznania cukrzycy w ciąży?
Jeśli ciężarna, która przed ciążą nie miała rozpoznanej cukrzycy, ma w wynikach badania obciążenia glukozą na czczo cukier powyżej 126 mg/dl i w drugiej godzinie testu po obciążeniu cukier powyżej 200 mg/dl, lub jakakolwiek tzw. przygodna glikemia przekroczy wartość 200 mg/dl, wówczas klasyfikujemy ją jako pacjentkę z cukrzycą w ciąży. Praktycznie wszystkie pacjentki z takim wynikiem będą musiały, poza restrykcyjną dietą, mieć włączoną insulinę.
Mówi się, że ten problem cukrzycy ciążowej dotyczy ok. 10 proc. kobiet w ciąży, ale dane są niedoszacowane.
To problem narastający. W zależności od tego, z jaką populacją mamy do czynienia, ten procent rośnie i będzie rósł. Są populacje, w których cukrzyca ciążowa wynosi 8-10 proc., ale są i takie, gdzie sięga ponad 16 proc. Wynika to głównie z otyłości, koloru skóry i rosnącego wieku pacjentek, które planują ciążę (np. w USA).
Na czym polega leczenie i jak jest skomponowana dieta?
Jeśli leczenie dietetyczne jest nieskuteczne, wówczas w okresie ciąży włączamy, zgodnie z polskimi zaleceniami, insulinoterapię. Jednak w grupie pacjentek z cukrzycą ciążową u ponad połowy będzie wystarczała dieta. Podstawą jest, aby była zróżnicowana, zawierała te wszystkie elementy, które są niezbędne dla ciężarnej i prawidłowego rozwoju płodu.
Najważniejsza jest kaloryczność diety i unikanie produktów, które szczególnie sprzyjają podwyższeniu stężenia cukrów, czyli produktów o wysokim indeksie glikemicznym. Nie musimy wykluczać całkowicie jakichś konkretnych produktów, ale jeść je w określonych ilościach, kalkulować, zgodnie z zapotrzebowaniem, ustalonym z lekarzem lub dietetykiem. Tak aby poziom glikemii był prawidłowy i aby przyrost masy ciała był zgodny z zaleceniami. Oczywiście nie zalecamy jedzenia słodyczy ani produktów zawierających dużą ilość cukrów prostych i tłuszczy, ale jeśli pacjentka nauczy się, jaki ładunek energetyczny ma dany posiłek, może sięgnąć czasem po coś ?zakazanego?, np. słodki owoc. Ważne, aby posiłki były wartościowe i urozmaicone. Istotne jest również to, że ciężarne nie mogą się głodzić, w obawie przed ewentualną koniecznością włączenia insuliny. Zbyt mały przyrost masy ciała u pacjentek szczupłych może w konsekwencji prowadzić do ograniczenia wzrastania płodu, co też nie jest wskazane.
Jak obliczyć dzienne zapotrzebowanie na kalorie?
Jeśli ciężarna ma prawidłową masę ciała, jej zapotrzebowanie dzienne wynosi ok. 30 kcal na kilogram masy ciała. Na przykład, jeśli dana osoba waży 60 kg, powinna spożywać około 1800 kcal na dobę. W tym 40-50 proc. węglowodanów, 30 proc. białka (w tym połowa białka zwierzęcego), 20-30 proc. tłuszczy (przewaga tłuszczy nie-nasyconych, unikamy tłuszczy nasyconych, np. smalcu, wieprzowiny). Rozkładamy to na kilka mniejszych posiłków, bowiem po jednym dużym posiłku stężenie glukozy podniesie się zbyt wysoko, a dodatkowo pacjentka szybko będzie odczuwała głód.
Czy przyjmowanie przez ciężarną insuliny wpływa na rozwój dziecka?
Insulina jest dobrodziejstwem, wspomaga pracę trzustki, która jest mocno obciążona przez hormony ciążowe. Kobiety obciążone cukrzycą ciążową mają niedobór insuliny albo insulinooporność, dlatego podanie insuliny pomaga pokonać ten problem, jeśli dieta nie wystarcza. Insulina nie przechodzi przez łożysko, więc nie jest niebezpieczna dla płodu. U wielu pacjentek zaraz po porodzie możemy odstawić insulinę, ale nadal należy kontrolować poziomy glikemii.
U pacjentek z rozpoznaniem cukrzycy w ciąży, a więc tych, które miały bardzo wysokie stężenia cukru, wygląda to inaczej. Wymagają one zupełnie innej opieki. Jeśli są to ciężarne otyłe, staramy się bardzo kontrolować ich przyrost masy ciała. Muszą zmodyfikować swój tryb życia, czyli m.in. zmobilizować się do zwiększonej aktywności fizycznej, np. spacerów, nordic walking (warto korzystać z aplikacji w telefonach, np. z krokomierzy) lub pływania.
Do czego prowadzi nieleczona cukrzyca ciążowa?
Niesie ze sobą wiele niebezpieczeństw dla pacjentki (sprzyja nadciśnieniu ciążowemu, przedwczesnym porodom), ale powoduje też szereg konsekwencji, zaburzeń metabolicznych u dzieci, ich nadmierne wzrastanie, niedojrzałość układu oddechowego. Rodzą się duże, ale mają objawy jak u wcześniaków, np. zaburzenia oddychania wymagające wspomagania oddechu po porodzie, mają tendencję do produkowania nadmiaru insuliny przez trzustkę, w efekcie czego dochodzi do niedocukrzeń (wymagają często dożylnego podawania glukozy), mają nasilone żółtaczki, zaburzenia elektrolitowe, a w skrajnych przypadkach źle wyrównana cukrzyca może prowadzić do obumarć wewnątrzmacicznych.
Cukrzyca ciążowa, która jest rozpoznana w drugiej połowie ciąży, nie powoduje na ogół zwiększonego ryzyka wad rozwojowych dziecka. Warto dodać, że pacjentki, które są otyłe, a planują ciążę, powinny przed ciążą poddać się badaniom w kierunku zaburzeń tolerancji węglowodanów i stosować kwas foliowy w zwiększonej dawce.
Czy leczenie kobiet z cukrzycą ciążową w ostatnich latach się zmieniło?
Najważniejsze jest, aby pacjentka była jak najszybciej zdiagnozowana. Ilość wykonywanych testów w Polsce jest coraz większa, a kobiety mają coraz większą świadomość, że powinny wykonać to badanie w ciąży. Dysponujemy coraz lepszymi metodami dobrego monitorowania glikemii, a także refundacją na zakup pasków do pomiaru glikemii.
Jeśli chodzi o samo leczenie, wiele się nie zmieniło. Ale bez wątpienia insuliny są obecnie lepsze i szybciej działają, a większość z nich jest refundowana dla ciężarnych z cukrzycą ciążową. Zmieniło się też podejście kobiet do aktywności fizycznej; nie boją się ruchu, dbają o kondycję. Są też lepsze możliwości raportowania: glukometry można sparować z telefonem i wysyłać wyniki do lekarzy. Nowością jest możliwość korzystania z urządzeń sensorycznych. To opcja dla osób, które chcą zmierzyć stężenie cukru bez nakłuwania.
Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska