![]()
Korzyści z wszczepiania najnowocześniejszego stymulatora są ogromne. To ważne szczególnie u pacjentów, u których stymulacji klasycznej nie można wdrożyć, a jedyną alternatywą jest otwieranie klatki piersiowej i naszywanie elektrod nasierdziowych, co jest obciążone wysokim ryzykiem powikłań – mówi prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i członek Sekcji Rytmu Serca PTK.
Czym jest elektrokardiologia i jakie schorzenia można dzięki niej diagnozować oraz leczyć?
To cały wachlarz procedur diagnostycznych i terapeutycznych dotyczących zaburzeń rytmu serca. Pod pojęciem arytmii rozumiemy zaburzenia występujące zarówno pod postacią wolnych, jak i szybkich rytmów serca. Zaburzenia rytmu są zwykle objawami konkretnej choroby. W kardiologii zatem mówimy o substracie arytmii. W niewielkiej grupie chorych arytmia może się pojawić bez ewidentnego podłoża. Nie wszystkie choroby powodujące zaburzenia rytmu muszą dotyczyć struktury serca. Znane są też zaburzenia genetyczne związane z budową kanałów jonowych, stanowiące podłoże zaburzeń rytmu ? one są nieco trudniejsze rozpoznania, ponieważ osoby dotknięte tymi schorzeniami nie mają poczucia choroby, kurczliwość serc jest bardzo dobra, natomiast zaburzenia rytmu mogą pojawić się nagle i być bardzo niebezpieczne. W tej grupie chorych nawet pierwszy epizod arytmii może być śmiertelny.
Co jest najczęstszą przyczyną zaburzeń rytmu serca?
Choroba niedokrwienna serca to główna przyczyna arytmii, szczególnie tych groźnych ? komorowych. Obserwujemy także procesy degeneracyjne związane ze starzeniem, czyli postępującym włóknieniem w obrębie układu bodźcotwórczego i bodźcoprzewodzącego. Tego typu zmiany prowadzą do bradykardii zatokowej albo zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego (bloków). Niewydolność serca, jako zespół objawów, niezależnie od przyczyny (oprócz wymienionej już choroby niedokrwiennej serca rozpoznajemy niewydolność w przebiegu innych chorób, np. wieloletniego nieleczonego nadciśnienia tętniczego, wad zastawkowych, zapalenia mięśnia sercowego, toksycznego uszkodzenia serca, przez różne szkodliwe substancje, w tym m.in. alkohol) może prowadzić do wystąpienia groźnych arytmii. U tych chorych stwierdza się większe ryzyko występowania groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu. Wśród chorób dziedzicznych, w przebiegu których może pojawić się śmiertelna arytmia, trzeba wymienić: zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową czy kardiomiopatię przerostową. W tej ostatniej obserwujemy pogrubienia mięśnia lewej komory, jego włóknienie, co stanowi doskonały substrat dla groźnych komorowych zaburzeń rytmu. Omawiając podłoże arytmii, należy wspomnieć o patologicznych dodatkowych drogach przewodzenia przedsionkowo-komorowego, które sprzyjają pojawieniu się zaburzeń rytmu w mechanizmie fali nawrotnej. Ze względu na wysoką częstotliwość rytmu komór bywają one bardzo groźne. Poza tym obecność dodatkowych szlaków przewodzenia jest szczególnie niebezpieczna u chorych z migotaniem przedsionków.
W jaki sposób rozpoznajemy zaburzenia rytmu serca?
W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2013 roku dokonano podziału arytmii z wolną częstotliwością rytmu serca na utrwaloną (objawy mniej nasilone, ale dłużej się utrzymujące) i napadową. Te drugie stanowią olbrzymi problem, ponieważ chory ma napady zwykle bardzo rzadko, raz na kilka dni lub nawet rzadziej niż raz w miesiącu, i standardowe metody rejestracji EKG czy nawet badanie 24-godzinne metodą Holtera (w tym wydłużone do 72 godzin) nie są w stanie zarejestrować napadu arytmii. W tej grupie należałoby stosować wszczepialne rejestratory zdarzeń. Choć te urządzenia są dostępne w Polsce, ich koszt jest dosyć wysoki (kilkanaście tysięcy złotych), co przy braku refundacji ogranicza możliwość ich stosowania.
Na czym polega ich zaleta?
Przede wszystkim są bardzo wygodne, są ?wstrzykiwane? pod skórę, mogą pracować u chorego nawet do 4 lat i w wiarygodny sposób rejestrować arytmię, która się pojawi. Dodatkowo chory, który odczuwa niepokojące dolegliwości, może wymusić zapisanie w pamięci urządzenia 4-5-minutowy fragment EKG. Dane z pamięci rejestrator przesyła przez Internet do serwera raz na dobę (opcja zdalnego monitorowania). Lekarz sprawujący opiekę nad chorym może bardzo szybko się z nim zapoznać.
Jak skutecznie leczyć arytmię?
Zawsze rozpoczynamy od próby znalezienia przyczyny zaburzeń rytmu oraz analizy, jak ją wyeliminować albo chociaż zmniejszyć jej nasilenie. Jeśli chory ma chorobę niedokrwienną serca, ryzyko wystąpienia arytmii zmniejszy się, gdy wykonamy zabieg angioplastyki wieńcowej (poszerzymy zwężenie) albo wykonamy operację pomostowania aortalno-wieńcowego. Podobnie u chorych z niewydolnością serca ? lecząc ich przyczynowo lub farmakologicznie objawowo, poprawiając kurczliwość, zmniejszamy ryzyko wystąpienia groźnych arytmii. Po trzecie ? do dyspozycji mamy szerokie spektrum urządzeń i metod terapeutycznych.
Na czym polegają?
Pierwsza metoda terapeutyczna niefarmakologiczna to procedury z zakresu elektroterapii (urządzenia wszczepialne). U chorych z wolną częstotliwością rytmu serca wszczepiamy stymulatory serca, czyli urządzenia, które nie pozwalają, by serce biło wolniej niż zaprogramowana przez nas częstotliwość. Jeśli chory ma groźne komorowe zaburzenia rytmu ? stosujemy kardiowertery-defibrylatory, które w przypadku wystąpienia arytmii groźnej dla życia automatycznie ją rozpoznają i wdrażają terapię mającą na celu przywrócenie właściwego rytmu. Dysponujemy także urządzeniami stosowanymi u wybranych chorych z niewydolnością serca ? układy resynchronizujące występujące jako sam stymulator albo w połączeniu, w obrębie jednego urządzenia, z kardiowerterem-defibrylatorem. Te urządzenia są refundowane i dostępne w Polsce. Kolejna grupa niefarmakologicznych metod terapeutycznych nazywana jest elektrofizjologią ? polega na określeniu miejsc, którymi szerzy się arytmia i ich uszkodzeniu (przerwaniu ciągłości) przy użyciu metod ablacji. Skutecznie przeprowadzona procedura w przypadku arytmii nadkomorowej powoduje, że chory już nie musi przyjmować leków antyarytmicznych. Nieco inaczej postępujemy w przypadku arytmii komorowej. Tu wciąż nie mamy dowodów na to, że przerwanie dróg, po których krąży arytmia, jest wystarczające, by uchronić pacjenta przed nagłym zgonem. Mimo skutecznych ablacji komorowych zaburzeń rytmu, wciąż wszczepiamy kardiowertery-defibrylatory. W tej grupie wykonanie ablacji jest bardzo ważne, gdyż poprawia komfort życia pacjenta ? rzadziej dochodzi do bolesnych interwencji wysokoenergetycznych kardiowertera-defibrylatora, które choć ratują życie, nie są najlepiej tolerowane. Pacjent jest przytomny i czuje, jak przepływa przez niego prąd.
Pierwszy stymulator wszczepiono w Polsce w latach 60. Co się zmieniło od tego czasu?
Postęp jest ogromny. Pierwsze zabiegi wymagały otwarcia klatki piersiowej i naszycia elektrod bezpośrednio na serce, urządzenia stymulowały tylko komory i to w sposób sztywny (niezależnie od własnego rytmu, bateria pozwalała na 2 lata pracy). W kolejnych latach pojawiły się układy przezżylne, stymulujące przedsionki i komory, pracujące w trybie na żądanie, pojawiła się możliwość zachowywania w pamięci urządzenia danych o jego pracy. Jeszcze w poprzedniej dekadzie wydawało się, że nic nie zmieni utrwalonego paradygmatu ? generator impulsów i elektrody; wydawało się, że osiągnęliśmy szczyt możliwości i wiele już w tych urządzeniach się nie zmieni, no może poza zwiększeniem ich pamięci. Ale w kolejnych latach dodano nowe funkcjonalności ? urządzenie zaczęło gromadzić nie tylko dane dotyczące zaburzeń rytmu, ale też o ewentualnym zastoju w krążeniu płucnym, aktywności chorego, co pozwala zarówno w stymulatorach, ale zwłaszcza w kardiowerterach-defibrylatorach na przewidzenie konieczności hospitalizacji chorego. Pojawiają się coraz nowsze technologie. Dostępne są obecnie kardiowertery-defibrylatory wszczepiane całkowicie podskórnie, co jest niezmiernie istotne u młodych chorych, by uchronić ich przed skutkami powikłań związanych z obecnością elementów systemu w układzie sercowo-naczyniowym, czyli w żyłach i sercu. To niezmiernie ważne, ponieważ elektroda po latach pracy może ulec zniszczeniu, a ponadto uszkodzenie izolacji stanowi doskonałe miejsce dla kolonizacji bakteryjnej.
Z jakim rozwiązaniem technologicznym wiąże Pan największe nadzieje?
Jestem zafascynowany stymulatorami bezelektrodowymi (przezcewnikowe systemy do stymulacji serca). To umieszczane w sercu kapsułki wielkości dużej tabletki z witaminami, które są wszczepiane przez żyłę udową po wykonaniu małego cięcia długości 1,5 cm w pachwinie. Pierwsze urządzenie tego typu wszczepiono w Polsce w 2016 roku, ale wtedy mieliśmy do dyspozycji jedynie system jednojamowy. Działał jak stymulator komorowy. Te urządzenia mają przewagę nad klasycznymi stymulatorami w grupie chorych cierpiących na inne schorzenia, które zwiększają ryzyko zakażenia, u pacjentów, u których nie można wszczepić klasycznego układu, ponieważ nie mają dostępu do naczyń żylnych w górnej części ciała, z powodu niedrożności żylnej, anomalii anatomicznych albo istnienia przetok dializacyjnych czy cewników permanentnych. Korzyści odnoszą także osoby z przewlekłymi stanami infekcyjnymi: owrzodzeniami na skórze, przetokami po zabiegach ortopedycznych, a także pacjenci z obniżoną odpornością w przebiegu choroby nowotworowej, przyjmujący leki obniżające odporność. W takich wskazaniach wszczepienie układu bezelektrodowego wiąże się z 50-proc. redukcją powikłań, w tym infekcyjnych, w porównaniu ze standardowym układem. Infekcja związana z wszczepionym urządzeniem do elektroterapii jest olbrzymim problemem pogarszającym rokowanie i obarczonym nawet 20-proc. śmiertelnością w skali roku.
W tym roku Pan Profesor poszedł o krok dalej i miał okazję jako pierwszy w Polsce wszczepić 95-letniej pacjentce najmniejszy na świecie stymulator serca. To zarazem pierwszy taki zabieg w Europie Środkowo-Wschodniej.
To prawda. W tym roku pojawiło się nowe urządzenie ? stymulator bezelektrodowy zapewniający stymulację komór zsynchronizowaną z przedsionkami. Poprzednia generacja na to nie pozwalała. Najnowszy stymulator jest identycznej wielkości, tak samo wygląda, pracuje podobnie długo jak poprzednia ?komorowa? wersja. Ma unikalną możliwość rozpoznania skurczu przedsionka dzięki wibracjom spowodowanym przepływem krwi przez zastawkę trójdzielną. Urządzenie rozpoznaje te drgania jako skurcz przedsionków i wyzwala stymulację komory, o ile spontaniczny skurcz nie nastąpi. To prawie stymulacja dwujamowa. Pod koniec maja mieliśmy okazję wszczepić takie urządzenie jako pierwsi w regionie i tylko z czteromiesięcznym opóźnieniem w stosunku do premiery światowej. Nie znam w medycynie procedury, która byłaby tak szybko wdrożona w Polsce po premierze światowej. Problemem jest wciąż brak procedury NFZ dla urządzeń bezelektrodowych. Staramy się o jej uzyskanie, ale to nie jest takie proste. Na szczęście, jak dotąd, udaje się uzyskać refundację w ramach ?indywidualnej zgody płatnika?. Mamy nadzieję, że wkrótce nastąpi ta zmiana refundacyjna, ponieważ korzyści z wszczepiania najnowocześniejszego stymulatora są ogromne. To ważne szczególnie u pacjentów, u których stymulacji klasycznej nie można wdrożyć, a jedyną alternatywą jest otwieranie klatki piersiowej i naszywanie elektrod nasierdziowych, co jest obciążone wysokim ryzykiem powikłań. Do tej pory wszczepiliśmy już w naszej klinice 40 układów Micra i każdy z pacjentów przyznaje, że to jest niezwykłe urządzenie. W Polsce liczba implantacji przekroczyła 200.
Jak wyglądało przygotowanie zespołu do tego nowatorskiego przedsięwzięcia?
Producent od początku zapewniał nam duże wsparcie w zakresie szkolenia. Procedura implantacji została dopracowana w najdrobniejszych szczegółach. Cały zabieg jest nieco dłuższy niż w przypadku wszczepiania stymulatora jednojamowego, ale wynika to z tego, że chcemy wszystko wielokrotnie sprawdzić, by mieć pewność, że poszczególne etapy zrobiliśmy dobrze. Nikt poza chorym nie wie, że ma on cokolwiek wszczepione. Urządzenie jest ukryte w sercu, waży niespełna 2 gramy i może działać aż do 10 lat. Co więcej, po zabiegu nie ma śladów, nie ma krwiaków kieszonki, uwypuklenia skóry. Nie obserwuje się powikłań związanych z kieszonką ? bo jej po prostu nie ma. W wieloletniej obserwacji nie ma perforacji, zakażeń skóry, wyłonienia urządzenia, nie dochodzi do złamania elektrody i zakażeń odelektrodowych ? bo tych elementów układu nie ma.
Co się zmieni w najbliższym czasie? Możemy spodziewać się kolejnych urządzeń?
Ta dziedzina rozwija się bardzo dynamicznie, czekamy na kolejnych producentów systemów bezelektrodowych. Nie mamy możliwości stymulacji przedsionków systemem bezelektrodowym. System mocowania urządzenia wymaga specjalnego zaprojektowania, bo ściana przedsionka jest bardzo cienka. Prace nad nowym urządzeniem są już bardzo zaawansowane i pewnie w ciągu kilku lat będziemy mogli testować kolejne nowości.
Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska