Rozmowa z prof.Stanisławem Radowickim, konsultantem krajowym w dziedzinie ginekologii i położnictwa.
W jaki sposób działa opieka perinatalna w Polsce? Jak się zmieniała na przestrzeni ostatnich lat?
Mimo znacznych trudności dnia codziennego z roku na rok jest coraz lepiej. W roku 2002 rozpoczęliśmy przebudowę i unowocześnianie położnictwa w Polsce. Nie jest to prosta kalka schematu organizacyjnego z konkretnego państwa, ale opracowany, w wyniku szerokiej analizy przeprowadzonej przez Zespół Konsultanta Krajowego, schemat trójstopniowej opieki okołoporodowej, który łączy najlepsze rozwiązania organizacyjne innych krajów i jednocześnie uwzględnia nasze polskie realia. Wdrożenie opracowanego sytemu stanowiło ogromne wyzwanie. Trzeba było zmienić podejście lekarzy, położnych oraz organizatorów ochrony zdrowia do istoty zmian w nowym systemie opieki nad kobietą w ciąży. Po paru latach starań Narodowy Fundusz Zdrowia przyjął nasze rozwiązanie i wspólnie z prof. Ewą Helwich, Konsultantem Krajowym w dziedzinie neonatologii, przeprowadziliśmy kwalifikację wszystkich oddziałów położniczych w Polsce nadając im stopnie I, II i III poziomu referencyjnego. Ta olbrzymia praca pozwoliła uporządkować w całym kraju opiekę okołoporodową. (Patrz ryc. schemat organizacyjny).
schemat organizacyjny oddziałów położniczych
Na czym konkretnie polega trójstopniowy podział jednostek?
Istotą trójstopniowej opieki okołoporodowej jest zapewnienie kobiecie w ciąży jak najlepszej opieki w zależności od aktualnych potrzeb wynikających z jej stanu zdrowia. Mówiąc bardziej precyzyjnie chodzi o zapewnienie ciężarnej i jej dziecku jak najszybszej specjalistycznej opieki, jeśli takiej potrzebuje. Oddziały położnicze posiadające pierwszy stopień opieki okołoporodowej to oddziały w szpitalach powiatowych. Stanowią one podstawę systemu. Oddziały drugiego stopnia referencyjności ulokowane są w szpitalach wojewódzkich i miejskich. Natomiast oddziały położnicze trzeciego stopnia referencyjności to oddziały kliniczne i instytutowe. Przynależność do poszczególnych poziomów oznacza możliwość leczenia określonych chorób lub powikłań występujących w ciąży. Przesunęliśmy ciężar rodzenia, w przypadku ciąż przebiegających prawidłowo, na poziom I. Natomiast w przypadkach ciąży powikłanej, ciężarna powinna jak najszybciej, najlepiej w momencie rozpoznania patologii, zostać przekazana na poziom drugi lub trzeci. Przykładowo, jeśli u ciężarnej na I poziomie referencyjnym położnik wykrył nieprawidłowe stężenie glukozy we krwi, to ten przypadek winien być skonsultowany z diabetologiem bądź odesłany do II lub III poziomu w zależności od stanu klinicznego ciężarnej. Po konsultacji ciężarna powraca do I poziomu referencyjnego z konkretnymi wskazaniami odnośnie dalszego prowadzenia ciąży bądź pozostaje pod stałą opieką wyższego poziomu. Proszę zwrócić uwagę, że tak funkcjonujący system pozwala na koncentrację sprzętu i wysokiej klasy specjalistów na tych poziomach, gdzie mogą być optymalnie wykorzystani, zaś ciężarna ma gwarancję otrzymania optymalnej opieki specjalistycznej w możliwie krótkim czasie.
| Współczynnik umieralności okołoporodowej płodów i noworodków 2008-2015 |
||||||||
| 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | |
| GUS | 7,5 | 7,2 | 6,8 | 6,7 | 6,6 | 6,00 | 5,7 | 5,3 |
| MZ-29 | 6,42 | 6,17 | 6,00 | 5,8 | 5,6 | 5,3 | 4,9 | 4,5 |
| Liczba urodzeń | 416 437 | 419 337 | 415 030 | 390 069 | 387 878 | 370 565 | 376 501 | 370 383 |
Mówi Pan o systemie, który ewoluuje. A czy kobiety są świadome zmian, możliwości z jakich mogą skorzystać? Odczuwają poprawę jakości opieki okołoporodowej?
Tak, trójstopniowy system opieki okołoporodowej podlega stałej ewolucji ? wprowadzane są nowe procedury, nowe sposoby leczenia powikłań pojawiających się w ciąży, rozważa się nowe rozwiązania organizacyjne np. opieka skoordynowana. Wszystko po to, by kobieta ciężarna w chwili zagrożenia jej ciąży otrzymała właściwą opiekę lekarską jak najszybciej i w pełni adekwatną do jej potrzeb. Występuje jednak szereg problemów, które utrudniają funkcjonowanie systemu. Jednym z nich jest tzw. ?późne zgłaszanie się? ciężarnej do ginekologa. Nierzadko ciężarne zgłaszają się do położnika w 3.-4. miesiącu ciąży, a bywa też, że pierwszą wizytą jest przyjęcie ciężarnej do szpitala w chwili rozpoczynającego się porodu. Takie sytuacje w sposób istotny utrudniają, a niekiedy uniemożliwiają udzielenie pełnej pomocy ciężarnej. Na szczęście w tym zakresie widzimy postęp. Od momentu wprowadzenia zasady warunkującej uzyskanie ?becikowego? od zgłoszenia się ciężarnej do 10. tygodnia trwania ciąży. Często obserwujemy niechęć pacjentek do zmiany lekarza, gdy sytuacja położnicza tego wymaga. To ?przywiązanie? do lekarza jest uzasadnione, bowiem daje pacjentce poczucie bezpieczeństwa w ciąży, ale skierowanie na konsultację do wyższego poziomu referencyjnego, nie zawsze musi oznaczać zmianę lekarza. Konsultacje te są konieczne, by dalszy przebieg ciąży był bezpieczny. Niestety ta wiedza z trudem przebija się do świadomości pacjentek. Jesteśmy przekonani, że wprowadzenie ogólnopolskiej ?Karty Przebiegu Ciąży? w sposób istotny wpłynie na regularność wizyt ciężarnych u ginekologa, co przełoży się na dalszą poprawę jakości opieki okołoporodowej.
Czy system działa dobrze?
System organizacyjny, niezależnie od tego czy funkcjonuje w medycynie, czy też w innej dziedzinie naszego życia, by być sprawnym wymaga stałej konfrontacji z rzeczywistością i stałego wprowadzenia nowych rozwiązań cząstkowych. Czynimy to na co dzień, analizując działanie systemu trójstopniowej opieki i wprowadzając zmiany, o czym mówiłem wcześniej. Jest jeszcze wiele do zrobienia w kwestii poprawy współpracy pomiędzy poszczególnymi poziomami referencyjnymi.
Przykładowo, na Dolnym Śląsku istniał problem z przekazywaniem pacjentek na wyższe poziomy referencyjne ? powodem powtarzanym przez telefon był ?brak wolnych miejsc?. Zainstalowanie faksów we wszystkich oddziałach położniczych oraz wprowadzenie specjalnego druku zgłoszeniowego prawie w całości rozwiązało problem, przyczyniając się równocześnie do poprawy jakości opieki okołoporodowej.
Naszym bardzo dużym osiągnięciem jest zmniejszenie liczby zgonów płodów i dzieci w okresie okołoporodowym z 3.500 przypadków w roku 2001 do 1.320 w roku 2015. Osiągnęliśmy rekordowe obniżenie współczynnika umieralności okołoporodowej ? w roku 2015 wyniósł on ? 4,4?. Żaden z europejskich krajów nie odnotował tak znacznej poprawy w ciągu tak krótkiego okresu. Proszę popatrzeć na te zestawienia, niech przemówią dane statystyczne. (Patrz tabela umieralności okołoporodowej od 2001 do 2015 r.)
| umieralność okołoporodowa 2001-2015
Masa ciała ? 500 g |
|||||||||||||||
| Rok | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 |
| Polska | 8,4 | 8,2 | 7,9 | 7,6 | 7,2 | 6,9 | 6,6 | 6,4 | 6,2 | 6,0 | 5,8 | 5,7 | 5,3 | 4,9 | 4,5 |
| Dolnośląskie | 10,3 | 10,5 | 9,1 | 9,1 | 9,4 | 8,8 | 8,3 | 7,4 | 7,0 | 6,8 | 6,1 | 6,1 | 6,2 | 5,3 | 4,5 |
| Kujawsko-Pomorskie | 8,2 | 8,3 | 7,3 | 7,6 | 7,2 | 5,6 | 6,5 | 6,4 | 6,3 | 6,0 | 7,5 | 5,5 | 6,2 | 4,5 | 4,2 |
| Lubelskie | 7,8 | 7,7 | 6,3 | 8,0 | 6,8 | 5,6 | 5,9 | 6,0 | 6,3 | 5,2 | 4,4 | 4,8 | 4,3 | 4,1 | 3,4 |
| Lubuskie | 8,2 | 6,6 | 7,5 | 6,7 | 4,2 | 7,4 | 5,4 | 6,1 | 5,8 | 7,1 | 5,4 | 6,6 | 6,4 | 4,3 | 5,4 |
| Łódzkie | 10,8 | 11,3 | 10,6 | 9,1 | 8,3 | 8,9 | 8,9 | 8,1 | 8,3 | 7,0 | 7,7 | 7,2 | 6,6 | 5,4 | 5,7 |
| Małopolskie | 7,3 | 7,1 | 6,8 | 7,0 | 7,1 | 6,6 | 5,7 | 5,5 | 4,8 | 4,8 | 4,7 | 5,1 | 3,8 | 4,3 | 4,3 |
| Mazowieckie | 8,8 | 7,5 | 7,7 | 6,8 | 6,4 | 6,5 | 5,8 | 6,2 | 6,4 | 6,0 | 5,7 | 6,1 | 5,6 | 5,1 | 4,6 |
| Opolskie | 6,6 | 9,3 | 7,2 | 7,4 | 4,6 | 6,0 | 5,4 | 7,1 | 6,4 | 5,7 | 5,0 | 6,5 | 5,0 | 4,9 | 4,6 |
| Podkarpackie | 7,8 | 7,4 | 7,4 | 7,7 | 8,4 | 8,4 | 6,8 | 6,0 | 5,0 | 6,1 | 6,3 | 5,6 | 5,2 | 4,9 | 4,6 |
| Podlaskie | 10,6 | 7,4 | 7,7 | 6,5 | 5,9 | 6,3 | 6,5 | 6,3 | 5,2 | 5,1 | 5,7 | 4,3 | 4,2 | 5,3 | 3,9 |
| Pomorskie | 7,4 | 7,7 | 8,1 | 8,6 | 8,2 | 7,3 | 6,1 | 6,9 | 6,3 | 6,3 | 6,5 | 5,7 | 5,9 | 5,8 | 5,2 |
| Śląskie | 7,5 | 8,7 | 6,7 | 6,6 | 6,8 | 5,9 | 6,2 | 6,4 | 6,0 | 5,6 | 5,5 | 5,4 | 4,8 | 5,6 | 4,4 |
| Świętokrzyskie | 8,2 | 7,9 | 7,8 | 7,6 | 6,9 | 7,5 | 5,9 | 4,7 | 5,2 | 6,9 | 4,7 | 5,0 | 3,5 | 3,4 | 4,0 |
| Warmińsko- -Mazurskie |
6,8 | 8,2 | 8,7 | 7,0 | 7,1 | 6,8 | 6,9 | 6,0 | 5,2 | 4,8 | 4,6 | 5,4 | 4,8 | 4,9 | 3,7 |
| Wielkopolskie | 8,9 | 7,7 | 9,6 | 8,1 | 7,5 | 7,3 | 7,4 | 6,7 | 6,7 | 5,8 | 5,8 | 5,4 | 5,6 | 5,0 | 4,9 |
| Zachodniopomorskie | 8,1 | 7,1 | 7,4 | 7,1 | 6,7 | 7,1 | 7,9 | 6,5 | 6,3 | 6,3 | 6,6 | 5,6 | 4,5 | 4,0 | 3,4 |
Czy system działa dobrze?
W jakich województwach opieka perinatalna działa najlepiej, a gdzie jest najsłabiej?
Co roku oceniamy jakość opieki okołoporodowej posługując się międzynarodowym wskaźnikiem jakim jest współczynnik umieralności okołoporodowej. W roku 2015 najlepszy wynik (patrz tabela) uzyskały województwa: zachodniopomorskie, lubelskie i warmińsko-mazurskie, gdzie współczynnik umieralności okołoporodowej wyniosły odpowiednio: 3,3?, 3,4? i 3,7?. Po raz pierwszy odnotowaliśmy oddziały z pierwszego stopnia referencyjnego (szpitale powiatowe), gdzie w ciągu całego roku ani jedno dziecko nie zmarło w okresie okołoporodowym. Ale mamy też powody do niepokoju. Najwyższy współczynnik umieralności okołoporodowej odnotowały województwa: łódzkie ? 5,7?, lubuskie ? 5,3? i pomorskie ? 5,2?. Dystans do najlepszych województw jest znaczny i on wytycza drogę, jaką musimy przebyć, by poprawić jakość opieki okołoporodowej w Polsce. Stosowne działania naprawcze zostały już podjęte.
Termin ?perinatologia? powstał stosunkowo niedawno. Jak do tego doszło?
Jest to pokłosie analizy potrzeb oraz konieczności unowocześniania położnictwa w Polsce zgodnie ze światowymi tendencjami. Chcemy rozwijać specjalizację, która pozwoli nam nie tylko leczyć matkę i pośrednio płód, ale umożliwi bezpośrednie leczenie płodu w macicy. Zakres tej specjalizacji szczegółowej pozwoli na leczenie najcięższych chorób płodu i rozwijać techniki ich leczenia. Specjalizacja ta nazywana jest często medycyną płodu.
| Umieralność okołoporodowa ? Polska 2015
Masa ciała > 500 |
||||||||
| Województwo | Urodzenia ogółem | Umieralność okołoporodowa | ||||||
| Martwe urodzenia | Zgony | Martwe + Zgony | ||||||
| liczba | % | liczba | ? | liczba | ? | liczba | ? | |
| Zachodniopomorskie | 15486 | 4,2 | 37 | 2,39 | 15 | 0,97 | 52 | 3,36 |
| Lubelskie | 17945 | 4,8 | 49 | 2,73 | 12 | 0,67 | 61 | 3,40 |
| Warmińsko-Mazurskie | 13282 | 3,6 | 32 | 2,41 | 17 | 1,28 | 49 | 3,69 |
| Podlaskie | 10905 | 2,9 | 27 | 2,48 | 16 | 1,47 | 43 | 3,94 |
| Świętokrzyskie | 9917 | 2,7 | 27 | 2,72 | 13 | 1,31 | 40 | 4,03 |
| Kujawsko-Pomorskie | 19210 | 5,2 | 51 | 2,65 | 30 | 1,56 | 81 | 4,22 |
| Małopolskie | 35657 | 9,6 | 113 | 3,17 | 39 | 1,09 | 152 | 4,26 |
| Śląskie | 42236 | 11,4 | 131 | 3,10 | 53 | 1,25 | 184 | 4,36 |
| Dolnośląskie | 26769 | 7,2 | 78 | 2,91 | 42 | 1,57 | 120 | 4,48 |
| Opolskie | 8301 | 2,2 | 29 | 3,49 | 9 | 1,08 | 38 | 4,58 |
| Podkarpackie | 19486 | 5,3 | 55 | 2,82 | 35 | 1,80 | 90 | 4,62 |
| Mazowieckie | 55909 | 15,9 | 141 | 2,39 | 132 | 2,24 | 273 | 4,63 |
| Wielkopolskie | 36787 | 9,9 | 117 | 3,18 | 62 | 1,69 | 179 | 4,87 |
| Pomorskie | 23912 | 6,5 | 94 | 3,93 | 30 | 1,25 | 124 | 5,19 |
| Lubuskie | 9304 | 2,5 | 33 | 3,55 | 17 | 1,83 | 50 | 5,37 |
| Łódzkie | 21954 | 5,9 | 61 | 2,78 | 65 | 2,96 | 126 | 5,74 |
| POLSKA 2015 | 370.060 | 100,0 | 1075 | 2,90 | 587 | 1,59 | 1662 | 4,49 |
| POLSKA 2014 | 376.501 | 100,0 | 1201 | 3,22 | 636 | 1,71 | 1837 | 4,87 |
MZ-29 2016
Jak szybki jest postęp tej dziedziny?
Jeszcze sześć lat temu zakres operacji na płodzie obejmował trzy procedury: zamknięcie przecieku w łożysku, operacje niewielkich rozszczepów kręgosłupa płodu, przecinanie błon w jaju płodowym. W chwili obecnej liczba wykonywanych operacji wewnątrzmacicznych wzrosła do 24 i co pewien czas katalog ten ulega powiększeniu. Powstałe w kraju Centra Perinatologii podejmują się wykonywania niektórych operacji wewnątrzmacicznych np. leczenie przepukliny przeponowej. Schorzenie to uniemożliwia prawidłowy rozwój płuc u płodu, bowiem jelita przesuwają się przez zbyt duży otwór w przeponie płodu do klatki piersiowej. Można zapobiec tej patologii nakłuwając powłoki brzuszne i ścianę macicy fetoskopem (aparat podobny do laparoskopu) i wprowadzając do tchawicy płodu specjalny balonik, który po rozprężeniu zamyka otwór w przeponie, zapewniając dalszy prawidłowy rozwój płuc płodu. Przed porodem balonik musi zostać usunięty. Ten przykład ilustruje kierunki rozwoju medycyny płodu ? perinatologii. W Polsce wykonano już kilka takich zabiegów.
Wracając do systemu i wzorców europejskich. W którym kraju Starego Kontynentu opieka okołoporodowa działa najlepiej?
W krajach skandynawskich i w Czechach. Od wielu lat Skandynawia buduje i stale ulepsza podobny do naszego, system trójstopniowej opieki okołoporodowej. Czesi od połowy lat 70. ubiegłego wieku, systematycznie budowali system opieki nad kobietą w ciąży i jej dzieckiem. Systematyczna praca i stałe usprawnianie obowiązującego modelu organizacyjnego przyniosło wymierne efekty. Podążamy podobną drogą i należy wierzyć, że osiągniemy jeszcze lepsze rezultaty.
Jakie są największe wyzwania na najbliższe lata?
Wypracowany w Polsce system trójstopniowej opieki okołoporodowej jest wzorowany na najlepszych schematach organizacyjnych tych krajów, które osiągnęły wcześniej istotną poprawę jakości opieki okołoporodowej. Nie jest to system zamknięty, ale wymaga dyscypliny organizacyjnej, a z tym bywa różnie oraz wprowadzania do niego nowych rozwiązań i technologii medycznych z zakresu: genetyki, farmakologii, technik obrazowania i technik operacyjnych. Jest to konieczne, by zapewnić przyszłym matkom odpowiednio wysoki poziom i jakość opieki okołoporodowej.
Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska