Więcej

    Prof. Leszek Czupryniak: Nie ma co czekać z podawaniem analogów GLP-1

    W algorytmach leczenia analogi GLP-1 są zalecane dla chorych na cukrzycę z chorobami układu krążenia, ponieważ wyniki badań pokazały, że zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe – mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.

    Jakie jest dziś miejsce analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy? Te leki pojawiły się stosunkowo niedawno, wydaje się jednak, że ich stosowanie przesuwa się na wcześniejsze etapy leczenia?

    Ta grupa leków okazała się znakomita w leczeniu cukrzycy, ponieważ jest właściwie pozbawiona wad i istotnych czynników niepożądanych, za to ich stosowanie przynosi szereg korzyści.

    GLP-1 jest hormonem wydzielanym przez jelito cienkie, po spożyciu posiłku. Mózg i żołądek dostają sygnał, że coś zjedliśmy, trzustka dostaje sygnał, że musi wydzielić insulinę. Jednak wydzielanie insuliny regulowane przez GLP-1 jest ściśle glukozozależne, to znaczy: najpierw musi zacząć rosnąć glikemia, dopiero wtedy komórki beta trzustki reagują na GLP-1 i wydzielają insulinę. Kiedy glikemia spada, wraca do stanu międzyposiłkowego, to wtedy GLP-1 przestaje oddziaływać na komórki trzustki i insulina nie jest wydzielana. Tak więc te leki nie są w stanie wywołać hipoglikemii, ponieważ stymulują wydzielanie insuliny tylko wówczas, gdy stężenie cukru jest podwyższone. Już w pierwszych badaniach klinicznych analogów GLP-1 było widać, że siła ich działania jest taka jak insuliny, jednak w odróżnieniu od niej nie powodują niedocukrzeń, a w dodatku pacjenci mogą schudnąć. Wtedy zaczęto te leki rozwijać.

    Pierwszy agonista receptora GLP-1 pojawił się w 2005 roku (eksenatyd), trzeba go było podawać dwa razy dziennie. Był jednak źle tolerowany przez pacjentów, często mieli nudności, wymioty. Następnie pojawił się liraglutyd, podawany raz dziennie. Kolejnym krokiem było wprowadzenie leku, który podawało się raz w tygodniu (dulaglutyd), a następnie pojawił się podobnie podawany semaglutyd. Jest on najnowszym preparatem z tej grupy, podaje się go raz w tygodniu. Semaglutyd bardzo szybko wyrównuje poziom glikemii, najsilniej z analogów GLP-1 redukuje masę ciała, w większym stopniu niż inne leki. Jest też w toku rejestracji do leczenia otyłości bez towarzyszącej cukrzycy.

    Co ciekawe, początkowo ta grupa leków była otoczona podejrzliwością: badania na zwierzętach sugerowały, że mogą one zwiększać ryzyko raka rdzeniastego tarczycy z komórek C, raka trzustki, ostrego zapalenia trzustki, nasilać przewlekłe zapalenie trzustki: to wszystko nie potwierdziło się w kolejnych dużych badaniach. Przez moment podejrzewano, że semaglutyd może zwiększać ryzyko postępu retinopatii. Gdy jednak dokładnie przebadano pacjentów, okazało się, że faktycznie u nielicznych nastąpił postęp retinopatii, jednak powodem było to, że dzięki zastosowaniu tego leku bardzo szybko wyrównało się u nich stężenie cukru we krwi, a w przypadku osób, które mają zmiany na dnie oka, nie można go obniżać zbyt szybko.

    Analogi GLP-1 nie tylko obniżają poziom glikemii, ale mają też działanie plejotropowe. Na czym ono polega?

    Codziennie widzimy ich pozytywne wielokierunkowe działania u pacjentów: obniżają stężenie glukozy we krwi, a także masę ciała. Chorzy na cukrzycę, którzy je przyjmują, tracą apetyt. Jak na razie w Polsce są to leki refundowane tylko dla chorych z cukrzycą typu 2, wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (lub chorobą sercowo-naczyniową) i BMI powyżej 35. Niezwykle istotne jest to, że analogi GLP-1 zmniejszają też ryzyko sercowo-naczyniowe. Podobnie jak flozyny, choć w innym mechanizmie. Zmniejszają ryzyko zgonów kardiologicznych, działają antymiażdżycowo, a także korzystnie na nerki, hamując postęp przewlekłej choroby nerek.

    Jakie jest ich miejsce w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

    Coraz większe, i gdyby nie bariera cenowa, to proponowalibyśmy te leki pacjentom bardzo szeroko i na bardzo wczesnym etapie rozwoju cukrzycy. Semaglutyd jest w trakcie rejestracji w leczeniu otyłości, która niemal zawsze wyprzedza cukrzycę typu 2, dlatego nie ma powodu, żeby stosować go na późnym etapie rozwoju cukrzycy. W algorytmach leczenia analogi GLP-1 są zalecane dla chorych na cukrzycę z chorobami układu krążenia, ponieważ wyniki badań pokazały, że zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe. Okazało się jednak, że na stosowaniu tych leków zyskują także pacjenci, którzy nie mają chorób sercowo-naczyniowych. Obecnie są one zalecane także dla chorych wysokiego ryzyka powikłań, warto jednak pamiętać, że każda osoba z cukrzycą jest osobą wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

    W drabinie terapeutycznej analogi GLP-1 przesuwają się coraz bliżej jej początku. W naszych zaleceniach mówimy, że osoby, które do tej pory nie były leczone farmakologicznie, a już mają chorobę układu krążenia (albo jej wysokie ryzyko), powinny od razu otrzymać metforminę oraz agonistę receptora GLP-1 albo inhibitor SGLT2. Czyli w przypadku tych chorych nowe leki powinno się podawać razem z metforminą, od początku leczenia. Gdy pacjent jest mocno otyły, preferujemy agonistę receptora GLP-1 – wpływa on znacznie bardziej na redukcję masy ciała niż flozyny. Należy się spodziewać, że w przyszłości te leki znajdą się w zaleceniach na jeszcze wcześniejszym etapie: przed rozpoznaniem cukrzycy i będzie je można stosować już w otyłości, zanim pojawi się cukrzyca.

    Jak na razie poleca się ich stosowanie, gdy metformina okazała się niewystarczająca lub równolegle z metforminą, jeśli pacjent ma chorobę sercowo-naczyniową lub jej wysokie ryzyko. Kiedy jednak preferuje się analogi GLP-1, a kiedy flozyny?

    Leki te różnią się sposobem podania, ponieważ flozyny są w tabletkach, a analogi GLP-1 w zastrzykach. Jeśli jednak zastrzyk podaje się raz w tygodniu (a tak jest w przypadku semaglutydu i dulaglutydu), to nie jest to uciążliwe, wielu pacjentów wręcz preferuje taką drogę podania. Ja sięgam po analogi GLP-1 w przypadku gdy cukrzycy typu 2 towarzyszy znaczna otyłość. Jeśli chory ma niewydolność serca, to częściej przepisuję flozyny, a gdy ma zaawansowaną niewydolność nerek, najbezpieczniej jest zalecać kanagliflozynę, którą można stosować nawet do momentu rozpoczęcia dializ lub przeszczepienia nerek. Jednak również analogi GLP-1 można stosować przy niewydolności nerek: mają rejestrację do stosowania przy filtracji kłębuszkowej na poziomie 15 (eGFR 15).

    Dzięki stosowaniu analogów GLP-1 pacjenci chorzy na cukrzycę chudną, a przecież wcześniej wielu z nich stosowało różne diety, bez efektu. Czy fakt, że dzięki stosowaniu analogów GLP-1 tracą masę ciała, przyczynia się do ich większej motywacji, by zdrowiej się odżywiać, więcej się ruszać?

    Oczywiście. Te leki powinny być stosowane równolegle z postępowaniem niefarmakologicznym, czyli właściwym odżywianiem i aktywnością fizyczną. Wielu pacjentów próbowało się odchudzać wielokrotnie już wcześniej, a teraz faktycznie czują, że chudną. Niedawno przyszedł do mnie 29-letni pacjent, który w ciągu roku pandemii przytył 20 kg: pracuje w domu, mniej się rusza. Zaleciłem mu semaglutyd (bez refundacji, gdyż nie spełniał kryteriów) . W ciągu 2 miesięcy schudł 12 kg. Nie ma drugiego tak skutecznego leku, jeśli chodzi o utratę masy ciała. Oczywiście niektórzy pacjenci chudną bardziej, inni mniej, jednak generalnie redukują masę ciała (pod warunkiem że przez cały czas przyjmują lek). A jednocześnie obniża on im stężenie cukru we krwi, działa korzystnie na serce i nerki.

    Wspomniał Pan, że analogi GLP-1 są refundowane tylko dla niewielkiej grupy pacjentów, z BMI powyżej 35. Warto jednak, by chorzy dostawali takie leczenie już na wcześniejszym etapie?

    Tak, nie ma co czekać, aż będą mieli bardzo źle wyrównaną cukrzycę albo staną się bardzo otyli. Powinno się podawać je wcześniej. Jeśli chodzi o analogi GLP-1, to muszę powiedzieć, że zalecam je bardzo często, częściej jako leczenie nierefundowane. Jest wielu pacjentów, którym taka terapia może pomóc.

    Nierzadko pacjenci sami pytają o takie leczenie, dowiadując się od innych chorych, że te leki pozwalają wyrównać stężenie cukru i schudnąć. Dobrze, że znalazły się w refundacji jeszcze przed pandemią COVID-19, przynajmniej dla tych najbardziej zagrożonych pacjentów.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prof. Grzegorz Dzida: Insuliny ludzkie mają swoje miejsce w cukrzycy typu II

    Efekty leczenia insulinami ludzkimi i analogami są bardzo zbliżone. Podobne jest ryzyko hipoglikemii czy hospitalizacji z tego powodu. Insulina analogowa to też insulina ludzka,...

    Prof. Krzysztof Strojek: Odkrycie na miarę Nagrody Nobla

    Chociaż mamy coraz większy wachlarz leków i terapii, to insulina nadal odgrywa istotną rolę. To oczywiście już nie jest ta sama insulina co przed...

    Katarzyna Pinkosz wyróżniona statuetką Przyjaciel Kampanii edukacyjnej „Dłuższe życie z cukrzycą”

    Dziennikarki Katarzyna Pinkosz i Violetta Długosz-Leończuk oraz posłanka Ewa Kołodziej, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy, zostały wyróżnione statuetką Przyjaciela kampanii „Dłuższe życie z cukrzycą”:...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D