Dostęp do terapii celowanych zobowiązuje nas do tego, żeby u wszystkich pacjentów z ostrymi białaczkami przeprowadzać diagnostykę genetyczną i robić to jak najszybciej, by włączać leczenie ukierunkowane, celowane – mówi w rozmowie z Anną Kopras-Fijołek prof. dr hab. n. med. Lidia Gil, kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Dlaczego ostra białaczka szpikowa (AML) zaliczana jest do najbardziej złośliwych nowotworów?
AML to nowotworowa choroba krwi o dużej dynamice. Opisując ją najprościej: jest to stan związany z pojawieniem się komórek białaczkowych, które w bardzo krótkim czasie zaczynają dominować w szpiku i wypierają jego prawidłowe utkanie. To powoduje, że pacjent ma objawy niedokrwistości, małopłytkowości, obniżonej liczby prawidłowych leukocytów. Ma to swoje konsekwencje pod postacią zakażeń, narastającego osłabienia, objawów tzw. skazy krwotocznej, czyli tendencji do krwawień. Szpik wypełnia się komórkami białaczkowymi, które opuszczają przedział szpikowy i dostają się do krwi, mogą naciekać różne narządy i tkanki.
Ostra białaczka szpikowa jest stanem zagrożenia życia. Niepodjęcie leczenia w ciągu kilku dni od wystąpienia tej choroby, od postawienia rozpoznania, prowadzi w krótkim czasie do śmierci pacjenta. W większości przypadków nie wiemy dlaczego choroba się rozwija.
Choroba rozwija się szybko, agresywnie…
Tak. AML spada na człowieka jak grom z jasnego nieba. „Byłam w pełni zdrowia jeszcze tydzień wcześniej” – mówią pacjenci. A tu nagle, w ciągu kilku dni zaczynają kumulować się objawy związane z białaczką: narastające osłabienie, bardzo często objawy infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych o etiologii bakteryjnej lub grzybiczej, objawy skazy krwotocznej, czyli tendencji do łatwego siniaczenia, krwawienia np. z nosa, z dziąseł lub innych. Nieco wolniejszy przebieg kliniczny może wystąpić u osób starszych, jeżeli ostra białaczka szpikowa rozwija się np. na podłożu nowotworów mielodysplastycznych albo innych chorób poprzedzających, ale i tak jest to choroba o dużej dynamice.
Co w wynikach morfologii powinno zaniepokoić pacjenta?
U większości pacjentów – choć nie u wszystkich – obserwuje się wzrost liczby leukocytów. Może on być różny – od kilkunastu do kilkudziesięciu tysięcy, rzadko więcej. Niestety, są takie postaci białaczek, w których liczba leukocytów jest prawidłowa lub niższa niż prawidłowa.
Kolejne objawy to: obniżone stężenie hemoglobiny: dość typowe i dość charakterystyczne absolutnie dla większości białaczek oraz obniżona liczba płytek krwi, znacząco poniżej normy. To trzy parametry, na które patrzymy w pierwszym momencie, ponieważ nie każda morfologia zawiera tzw. komputerowy rozmaz – on też może zasugerować kierunek dalszej diagnostyki. Leukocytoza, obniżone stężenie hemoglobiny, zmniejszona liczba płytek – to są te alarmujące najbardziej wskaźniki.
Rokowania w ostrej białaczce szpikowej mimo postępu medycyny wciąż są niekorzystne.
Rokowanie zależy od tego, w jakiej sytuacji klinicznej (wiek, podtyp choroby) znajduje się pacjent i jakie leczenie otrzyma. Są pacjenci, u których możemy wręcz wyleczyć chorobę – kiedy chory szybko trafi do profesjonalnego ośrodka hematologicznego i otrzyma jak najszybciej właściwe leczenie. Wcześnie zastosowana transplantacja allogeniczna szpiku u pacjentów z tzw. grupy wysokiego ryzyka prowadzi do wyleczenia ponad 60 proc. chorych. Mam takich pacjentów, którzy są 15 lat po leczeniu i nie myślą w ogóle o swojej przeszłości chorobowej. Dostaję wiele smsów: „Pani doktor, dzisiaj to już 15 lat. Bardzo dziękuję”. Data przeszczepu dla pacjenta to jak data urodzin. To jest potwierdzenie tego, że chorobę można wyleczyć i dowód, że trzeba podjąć ten trud wobec każdego pacjenta.
Na drugim biegunie mamy pacjentów w podeszłym wieku, u których nie można zastosować intensywnego leczenia. W ostatnim czasie wiele się zmieniło dla tych chorych w rozumieniu dostępności do skutecznych terapii (czy bardziej skutecznych niż dotychczas). Jednak wyniki odległe nie są korzystne – wieloletnie przeżycie jest obserwowane u mniej niż 30 proc. pacjentów. Tylko u niektórych z nich można podjąć się przeszczepienia. U jednej z moich pacjentek zrobiliśmy przeszczep w wieku 70 lat. Jest w remisji choroby od kilku lat, w znakomitej formie. Kwalifikacja do transplantacji zależy bardziej od stanu biologicznego. To są fascynujące historie. Nas, lekarzy „niosą” w tym leczeniu. Pokazują, że warto i trzeba zawalczyć o każdego człowieka.
Terapie celowane molekularnie są przyszłością dla pacjentów z AML, dają im szanse na dłuższe życie w lepszej jego jakości.
Tak, to jest dla mnie olbrzymia satysfakcja zawodowa, że mogę dziś posługiwać się terapiami celowanymi w leczeniu ostrej białaczki szpikowej. To ciągle są terapie, które w większości nie zastępują intensywnej chemioterapii, ale dodaje się je do dotychczasowego leczenia, poprawiając znacząco wyniki. Pacjenci lepiej odpowiadają na leczenie, szybciej osiągają remisję choroby, remisje są trwalsze. Terapie celowane wpływają też korzystnie na wyniki transplantacji.
Nowoczesne terapie, które są w ostatnich latach zarejestrowane i dostępne również w Polsce, to terapie, które mogą być stosowane u pacjentów starszych, dla których „nie wchodzi w grę” intensywne leczenie, w tym przeszczepy.
Kilka lat temu dokonał się przełom w leczeniu AML u pacjentów starszych. Po wprowadzeniu terapii opartej o wenetoklaks i azacytydynę okazało się, że u wielu pacjentów możemy osiągnąć bardzo dobre wyniki, wydłużenie życia i poprawę jego jakości. Czekamy na jeszcze jeden taki schemat leczenia, który już jest zarejestrowany i stosowany w Europie i na świecie, a w Polsce nie jest refundowany. To inhibitor IDH1 w połączeniu z azacytydyną dla określonej grupy pacjentów, która wykazuje obecność mutacji tego genu. Wyniki z zastosowaniem takiego leczenia są rzeczywiście bardzo dobre, w kontekście przeżycia i jakości życia. Szczególnie ważne jest również to, że leczenie powoduje niewiele działań niepożądanych, zmniejszając potrzebę hospitalizacji, ryzyko zakażeń, konieczność przetoczeń preparatów krwiopochodnych, itd. Tutaj to bezpieczeństwo leczenia jest rzeczywiście bardzo istotne.
Nowa terapia, zarejestrowana już przez Komisję Europejską, ma wyjątkowo wysoką skuteczność leczenia – wydłuża blisko 4-krotnie czas przeżycia pacjentów. Ta nowa opcja terapeutyczna jest wyczekiwana przez klinicystów?
Jest to leczenie, którego nam w tej chwili rzeczywiście brakuje. Wiąże się ono z jeszcze jednym aspektem. Dostęp do terapii celowanych zobowiązuje nas, lekarzy, do tego, żeby diagnostykę genetyczną przeprowadzać u wszystkich pacjentów z ostrymi białaczkami i żebyśmy ją robili jak najszybciej, po to, żeby jak najszybciej włączać leczenie przeciwbiałaczkowe ukierunkowane, celowane. Dzisiaj powinno to dotyczyć wszystkich pacjentów z AML. Rozwój farmakoterapii celowanej wymusza więc dodatkowy wysiłek, jakim jest diagnostyka molekularna. Zespoły diagnostów muszą się rozbudowywać i muszą być bardzo profesjonalne. Diagnostyka mus być wykonywana szybko, ale niekoniecznie w każdym ośrodku hematologicznym – wtedy należy mieć umowy z innymi centrami diagnostycznymi. W tej chwili w większości ośrodków hematologicznych, które prowadzą terapie ostrych białaczek, diagnostyka genetyczna jest przeprowadzana w ciągu 3-5 dni. Pozwala nam to na wdrożenie leczenia bardzo profesjonalnego w krótkim czasie od rozpoznania.
Dzięki postępowi medycyny – wprowadzeniu nowych leków i metod leczenia ostrej białaczki szpikowej – poprawiają się trendy w przeżywalności pacjentów z AML. Co jest szczególnie ważne dla lekarzy, dla pacjentów?
Bardzo ważne jest, byśmy wszyscy wiedzieli, że ostrą białaczkę szpikową można wyleczyć, a na pewno można i trzeba ją leczyć. Nowoczesne terapie wpływają na poprawę wyników leczenia w tej chorobie. Bardzo dużo zależy od samego pacjenta, a także jego bliskich. Często wsparcie psychiczne rodziny, bliskich w różnych fazach leczenia jest bardzo istotne.
Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek
