W I Katedrze i Klinice Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego rozpoczęto pierwszy w Polsce program leczenia ciężkiej niedomykalności zastawki trójdzielnej za pomocą wszczepiania protez zastawkowych z dostępu przez żyłę udową (TTVI – Transcatheter Tricuspid Valve Implantation)
Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest częstą wadą serca. Szacuje się, że jej ciężka postać występuje u ok. 100 tys. mieszkańców Polski, głównie w populacji po 75. roku życia.
Do czego może prowadzić niedomykalność zastawki?
Rozpoznanie ciężkiej niedomykalności trójdzielnej dramatycznie pogarsza rokowanie pacjentów, z których połowa – jeśli nie uda się wdrożyć odpowiedniego leczenia – umrze w ciągu 5 lat od jej rozpoznania.
Przez lata choroba może być dobrze tolerowana i często we wstępnym stadium pozostaje bezobjawowa. Jednak z biegiem czasu, wraz ze wzrostem nieszczelności zastawki, coraz większa ilość krwi zamiast płynąć do płuc, cofa się z serca do organizmu. Prawa komora musi wykonywać większą pracę, co doprowadza do jej niewydolności. Co więcej, narastającemu przekrwieniu ulegają narządy wewnętrzne, w tym wątroba, nerki i jelita. Następnie widoczne stają się obrzęki kończyn dolnych i pojawia się wodobrzusze. W zaawansowanej wadzie chorzy coraz częściej wymagają pomocy szpitalnej, ponieważ obrzęknięty układ pokarmowy nie pozwala na wchłanianie leków podawanych doustnie. Chociaż gromadzenie się płynów w organizmie powoduje wzrost masy ciała, równocześnie pacjenci tracą apetyt i zmniejsza się ilość tkanki mięśniowej. Choroba narasta latami, a gdy osiągnie zaawansowane stadium, najczęściej w siódmej czy ósmej dekadzie życia, pacjenci często obciążeni są dodatkowymi schorzeniami, które zwiększają ryzyko operacji na otwartym sercu. Z tego względu leczenie kardiochirurgiczne izolowanej wady zastawki trójdzielnej związane jest z dużą ilością potencjalnych powikłań i jest rzadko stosowane w tej grupie chorych.
Dotychczasowe metody leczenia
Przez lata nie dysponowaliśmy skuteczną metodą zabiegowego leczenia chorych z ciężką niedomykalnością trójdzielną i wysokim ryzykiem operacji kardiochirurgicznej. Ze względu na liczbę chorych szukających pomocy z powodu objawów wady w 2018 r. w WUM ruszył pierwszy w Polsce program przezcewnikowej terapii niedomykalności trójdzielnej.
„Jak dotąd najczęściej stosowaną przez nas formą terapii był zabieg polegający na wprowadzeniu przez nakłucie żyły udowej specjalnych zapinek umożliwiających połączenie płatków, co poprawia ich przyleganie i zwiększa szczelność zastawki. Zabiegi tego typu, określane mianem przezcewnikowej naprawy metodą brzeg-do-brzegu (ang. transcatheter edge-to-edge repair – TEER), wykonuje się na bijącym sercu pod kontrolą dwuwymiarowej i trójwymiarowej echokardiografii w czasie rzeczywistym (tzw. echonawigacja). Niestety, ze względu na niekorzystną anatomię nie wszystkie zastawki można skutecznie naprawić tą metodą. W przypadku zbyt dużego poszerzenia wymiarów zastawki i oddalenia od siebie jej płatków zastosowanie klipsów może nie przynieść spodziewanego efektu; dla takich chorych rozwiązaniem mogłaby być całkowita wymiana zastawki” – tłumaczą specjaliści.
Na czym polega zabieg?
Od długiego czasu trwały intensywne badania nad opracowaniem protez zastawkowych, które można byłoby wszczepić bez konieczności przeprowadzania operacji kardiochirurgicznej, zastępując tym samym uszkodzoną zastawkę trójdzielną. Pierwsza tego typu zastawka – EVOQUE (Edwards Liefesciences, Irvine, USA) została zarejestrowana w Europie pod koniec 2023 r. Zbudowana jest ona z płatków wszytych w samorozprężalną ramkę, która jednocześnie stanowi element mocujący zastawkę w sercu. Przed wszczepieniem całość zamocowana jest na sterowalnym systemie doprowadzającym, który umożliwia przeprowadzenie zabiegu z dostępu przez żyłę udową. Procedura wykonywany jest głównie pod kontrolą echokardiografii trójwymiarowej w czasie rzeczywistym (echonawigacja).
Zespół operatorów w składzie: dr Adam Rdzanek, prof. Janusz Kochman i prof. Zenon Huczek wszczepił u trzech chorych zastawki EVOQUE. Echonawigację w czasie zabiegów prowadził dr hab. Piotr Scisło. Chorych przygotował i procedurę wspierał zespół: dr Ewa Pędzich, dr Izabela Krysińska, prof. Agnieszka Kapłon-Cieślicka, dr Ewa Ostrowska, dr Adam Piasecki, prof. Mariusz Tomaniak, pielęgniarki i technicy: Katarzyna Pałyska, Monika Cyran, Agnieszka Popławska, Olga Chylińska oraz cały zespół kliniki, której kierownikiem jest prof. Marcin Grabowski.
Procedury przebiegły bez powikłań i u wszystkich trojga chorych doprowadziły do eliminacji niedomykalności trójdzielnej. Udowodniono, że zabiegi przezcewnikowej implantacji zastawki trójdzielnej, w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, powodują znaczącą redukcję nasilenia objawów i poprawę jakości życia. Metoda jest od dawna wyczekiwaną opcją terapii niedomykalności trójdzielnej.
Dr n. med. Adam Rdzanek, kardiolog inwazyjny, WUM:
Niedomykalność zastawki trójdzielnej to wada, o której przez lata wiedzieliśmy niewiele, a skutecznych metod inwazyjnego leczenia brakowało. Pacjenci są zazwyczaj w podeszłym wieku, obciążeni licznymi chorobami współistniejącymi, co czyni klasyczną kardiochirurgię zbyt ryzykowną. W praktyce pacjenci pozostawali więc wyłącznie na terapii farmakologicznej, która z czasem przestaje kontrolować objawy, takie jak narastające obrzęki czy spadek tolerancji wysiłku. W 2018 r. uruchomiliśmy w naszym ośrodku pierwszy w Polsce kompleksowy program przezskórnego leczenia tej wady. Dotychczas podstawową metodą pozostawała tzw. naprawa zastawki techniką brzeg-do-brzegu polegająca na zbliżeniu i spięciu płatków zastawki za pomocą specjalnego implantu („klipsa”). Początkowo w tym celu stosowaliśmy urządzenia przeznaczone do naprawy zastawki mitralnej, które adaptowaliśmy do użycia w obrębie zastawki trójdzielnej.
Od 2021 r. pracujemy już z systemami zaprojektowanymi specjalnie do naprawy niedomykalności trójdzielnej, które charakteryzują się większą precyzją i skutecznością. Mimo to duża część chorych nie spełnia kryteriów anatomicznych do założenia „klipsa”: pierścień zastawki jest zbyt poszerzony, a płatki leżą zbyt daleko od siebie, by dało się je zbliżyć i skutecznie uszczelnić zastawkę. Dla tej grupy przełomem stało się wszczepienie samorozprężalnej protezy EVOQUE drogą przezżylną. Dostępna w Europie od niespełna dwóch lat zastawka jest pozycjonowana pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej bez otwierania klatki piersiowej. Wypełnia lukę w tej dużej grupie chorych kierowanych do zabiegów naprawczych. Za jej pomocą będziemy w stanie leczyć pacjentów, którzy są objawowi, nie mają jeszcze zaawansowanych cech niewydolności prawokomorowej, ale z drugiej strony też już mają na tyle zaawansowaną wadę, że nie można jej naprawić za pomocą dotychczasowych metod przeskórnych.
Szacuje się, że w Polsce żyje 200–250 tys. osób z ciężką niedomykalnością trójdzielną. W naszym ośrodku – największym w kraju – w 2024 roku oceniliśmy ok. 150 chorych kierowanych do zabiegowego leczenia tej wady: ok. 50 proc. zakwalifikowało się do naprawy metodą brzeg-do-brzegu, a 10–12 proc. spełniło wskazania do implantacji zastawki EVOQUE. Oznacza to, że nowa technologia może realnie poszerzyć możliwości terapii u szerokiej grupy objawowych pacjentów, którzy dotąd nie mieli alternatywy poza leczeniem farmakologicznym.
Dr hab. n. med. Piotr Scisło, kardiolog zajmujący się echokardiografią, WUM:
Od niespełna trzech dekad kardiologia interwencyjna rewolucjonizuje leczenie strukturalnych wad serca. Dzięki rozwojowi nowoczesnych technologii medycznych od końca ubiegłego stulecia chorzy z wysokim ryzykiem operacji w krążeniu pozaustrojowym otrzymali szansę na zabieg naprawczy bez otwarcia klatki piersiowej, z dostępu przez naczynia obwodowe. Jednocześnie dzięki zmniejszeniu stopnia naruszenia tkanek skracał się czas niezbędnej hospitalizacji.
Początkowo procedury ograniczały się do zamykania nieprawidłowych połączeń w układzie krążenia (np. niektórych ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej). Rok 2002 przyniósł przełom: pierwszą przezcewnikową implantację bioprotezy aortalnej. Stało się to impulsem do jeszcze szybszego rozwoju urządzeń umożliwiających zabiegi naprawcze w obrębie wszystkich czterech zastawek serca. W 2025 roku zabiegi przezcewnikowe stały się kluczowym narzędziem w arsenale terapii pacjentów wysokiego ryzyka.
Chronologicznie najpóźniej terapie przezcewnikowe znalazły zastosowanie w leczeniu niedomykalności trójdzielnej. Powodem była skomplikowana anatomia i obrazowanie zastawki trójdzielnej. Przełomem dla Polski stał się rok 2018, kiedy to zespół WUM wykonał pierwszą w kraju przezcewnikową naprawę zastawki trójdzielnej metodą brzeg-do-brzegu.
Ograniczenia anatomiczne sprawiają, że nie każdy chory jest jednak dobrym kandydatem do leczenia niedomykalności metodą brzeg-do-brzegu, potrzebna jest wymiana zastawki, a nie jej naprawa. Odpowiedzią na tę lukę stała się zastawka EVOQUE – pierwsza bioproteza do przezcewnikowej implantacji w ujście trójdzielne, która została dopuszczona do użytku w Unii Europejskiej w październiku 2023 roku.
W niedalekiej przyszłości, w ciągu następnych kilku lat, z fazy badań do użytku codziennego wprowadzone zostaną przezcewnikowe bioprotezy ostatniej zastawki – zastawki mitralnej.
Dzięki temu przezcewnikowo będzie można implantować protezy wszystkich czterech zastawek serca: aortalnej, mitralnej, płucnej i trójdzielnej, umożliwiając leczenie pacjentów z wielozastawkową patologią. Oczywiście obecnie dostępne systemy przezcewnikowe będą stale rozwijane i doskonalone. Trzeba jednak pamiętać, że na obraz kliniczny i rokowanie pacjentów składa się wiele elementów, a choroba zastawki, chociażby ciężka, wcale nie musi być największym zagrożeniem. Dlatego każdy przypadek powinien być diagnozowany przez interdyscyplinarny „Heart Team”, w którym obok kardiologa i internisty zasiada kardiochirurg i anestezjolog.
Komentarz redakcji
Uznaliśmy to wydarzenie za „Sukces miesiąca”, ponieważ po raz pierwszy w Polsce wykonano nowatorskie zabiegi przezcewnikowej implantacji zastawki trójdzielnej u pacjentów z ciężką jej niedomykalnością. To przełomowa metoda stanowiąca realną alternatywę dla klasycznej operacji serca, szczególnie u chorych w podeszłym wieku z wysokim ryzykiem powikłań. Zabieg znacząco poprawia rokowania oraz jakość życia pacjentów, dla których dotychczas nie było skutecznych opcji leczenia.
