Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Randomizacja? Tak, poproszę

    Najczęściej randomizacja kojarzy się z przydzieleniem badanych pacjentów do równoległych grup. Istnieją jednak alternatywne metody prowadzenia badań RCT.

    Na pewno wielokrotnie spotkali się państwo z twierdzeniem, że randomizacja jest najważniejszym czynnikiem decydującym o wiarygodności badania klinicznego, odpowiedzialnym za relatywnie równoważne rozłożenie znanych i nieznanych czynników wpływających na wynik tego badania. Randomizację najlepiej przeprowadzać za pomocą odpowiednich programów komputerowych, a następnie bezwzględnie przestrzegać przydzielenia badanego do danej grupy. Najpopularniejszym sposobem wykorzystania randomizacji jest przydzielenie pacjentów do równoległych grup, ale istnieją również inne rodzaje randomizowanych badań klinicznych (RCT): naprzemianległe (crossover), czynnikowe (factorial) i – niemające ogólnie przyjętej nazwy w języku polskim – RCT z cluster randomization. Analiza 616 badań RCT indeksowanych w PubMed w grudniu 2006 roku wykazała, że w 78 proc. przypadków zastosowano grupy równoległe, w 16 proc. naprzemianległe oraz po 2 proc. czynnikowe i cluster[1].

    RCT z grupami równoległymi

    Jest to standard i zarazem najprostszy sposób przeprowadzania badań RCT. Badani są radomizowani do równoległych grup różniących się między sobą jedynie zastosowaniem badanej procedury. Zazwyczaj mamy grup badanych dwie lub więcej, w zależności od ilości badanych procedur, leków, dawek itd. Zwykle badania II fazy zawierają ramię placebo,  a w kolejnych ramionach bada się różne dawki danego leku, celem ustalenia dawkowania o najlepszym profilu skuteczności i bezpieczeństwa. Zdarza się również, że w badaniach III fazy (rejestracyjnych) stosuje się więcej niż jedną dawkę, ze względu na zróżnicowanie populacji docelowej. Przykładem tej drugiej sytuacji było badanie dotyczące stosowania dabigatranu w prewencji udaru ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu migotania przedsionków – ze względu na szeroką populację docelową, badano i zarejestrowano dwie różne dawki stosowane w zależności od profilu klinicznego pacjenta[2].
    Badania z grupami równoległymi są najprostsze do przeprowadzenia, ale również najdroższe ze względu na wymagane duże grupy pacjentów do badania.

    Badanie naprzemianległe (crossover)

    Jeżeli w trakcie badania wszyscy pacjenci zmieniają grupę, do której zostali zrandomizowani na początku, bez zaburzenia randomizacji, mówimy o badaniu crossover. Innymi słowy, pacjenci z grupy badanej w pewnym momencie badania przechodzą do grupy bez interwencji, a ci z grupy kontrolnej otrzymują wtedy badane leczenie. W ten sposób każdy badany w trakcie trwania RCT przechodzi zarówno przez grupę badaną, jak i kontrolną.
    Badania takie stosuje się w przypadkach, kiedy istnieje potrzeba udowodnienia, że wynik danej procedury na pewno nie zależy od charakterystyki badanych pacjentów, bo nie zadziałało leczenie w grupie kontrolnej. Dodatkowo, ten typ badania można zastosować jedynie w sytuacjach, kiedy badany efekt jest odwracalny (np. glikemia w surowicy krwi). Jest to rzadko spotykany rodzaj RCT utrudniający dodatkowo metaanalizę danych, gdyż należy wykorzystywać jedynie dane zebrane zanim nastąpił crossover pacjentów.

    Badanie czynnikowe (factorial)

    Innym rzadkim, ale dużo ciekawszym sposobem przeprowadzenia RCT jest badanie czynnikowe, za pomocą którego na danej grupie pacjentów można jednocześnie przeprowadzić badanie dwóch różnych interwencji. Polega to na randomizacji pacjenta jednocześnie do dwóch grup badanych rozpatrywanych jak dwa osobne badania kliniczne, ale przeprowadzane w ramach jednego protokołu. W ten sposób badany może znaleźć się w jednej z czterech grup: interwencja 1 + interwencja 2, kontrola 1 + kontrola 2 i dwie kombinacje kontrola + interwencja. Badanie takie pozwala na jednoczesną ocenę dwóch interwencji, ich potencjalnych interakcji oraz znacząco zmniejsza koszty RCT. Factorial design może powodować problemy interpretacyjne, gdyż z punktu widzenia statystyki są to dwa rozdzielne badania i nie należy rozpatrywać rozdzielnie i porównywać ze sobą poszczególnych „części” badania. Przykładem takiego badania, i jednocześnie trudności interpretacyjnych, które nie ominęły specjalistów z dziedziny oceny technologii medycznych, było badanie dotyczące nowotworu osteosarcoma, gdzie jednocześnie badano ifosfamid i mifamurtyd. Próbowano udowodnić brak skuteczności leczenia, porównując poszczególne „części” badania zamiast grup wyłonionych w procesie randomizacji[3].

    Cluster randomization

    Czasami trudno przeprowadzić badania RCT ze względu na relatywnie bliski kontakt potencjalnych badanych między sobą i możliwość wymiany informacji lub istotne różnice w sposobie leczenia. Łatwo sobie wyobrazić pacjentów siedzących pod gabinetem, wymieniających doświadczenia związane z udziałem w badaniu i raportujących potem inne dolegliwości niż odczuwane w rzeczywistości. W innym przypadku, chirurdzy doświadczeni w jednym rodzaju operacji niechętnie będą zmieniać swoje postępowanie tylko na potrzeby badania i, co więcej, będąc mniej doświadczeni w innej metodzie, mogą wypaczać wynik badania. W takich sytuacjach można randomizować nie poszczególnych pacjentów, ale całe istniejące już grupy: praktyki lekarskie, oddziały, klasy (w przypadku dzieci) – nazywa się to cluster randomization. Losowy przydział do grupy badanej jest tutaj zachowany, ale na nieco „wyższym” poziomie niż pojedynczy pacjent. Jest to bardzo wygodna metoda do wykorzystania np. w zakresie mZdrowia (świadczenie usługi medycznej lub usługi w zakresie zdrowia publicznego za pośrednictwem urządzeń mobilnych). Przykładem takiego badania jest ocena skuteczności informacji SMS-owej w procesie rzucania palenia tytoniu wśród uczniów[4].

    Jak widać na przedstawionych przykładach, badania randomizowane to więcej niż nudne próby z grupami równoległymi, którymi jesteśmy zarzucani przez koncerny medyczne. Alternatywne sposoby prowadzenia badań RCT pozwalają również zmniejszyć koszty takich badań i ułatwiają ich prowadzenie także w warunkach akademickich.

    Bibliografia
    1.    Hopewell S, Dutton S, Yu LM, Chan AW, Altman DG. The quality of reports of randomised trials in 2000 and 2006: comparative study of articles indexed in PubMed. BMJ. 2010 Mar 23;340:c723.
    2.    Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51.
    3.    Meyers PA, Schwartz CL, Krailo M, Kleinerman ES, Betcher D, Bernstein ML, Conrad E, Ferguson W, Gebhardt M, Goorin AM, Harris MB, Healey J, Huvos A, Link M, Montebello J, Nadel H, Nieder M, Sato J, Siegal G, Weiner M, Wells R, Wold L, Womer R, Grier H. Osteosarcoma: a randomized, prospective trial of the addition of ifosfamide and/or muramyl tripeptide to cisplatin, doxorubicin, and high-dose methotrexate. J Clin Oncol. 2005 Mar 20;23(9):2004-11.
    4.    Haug S, Schaub MP, Venzin V, Meyer C, John U. Efficacy of a text message-based smoking cessation intervention for young people: a cluster randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2013 Aug 16;15(8):e171.
     

    tekst:

    Lek. Michał M. Farkowski, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

    Lek. Jakub Baran, Sampi Research Sp. z o.o.

    Dr n. med. Waldemar Wierzba, red. naczelny „Świata lekarza”

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Nowoczesna diabetologia szansą dla pacjenta z cukrzycą

    Ponad 300 uczestników, liczne warsztaty, ciekawe sesje, a przede wszystkim prezentacja nowoczesnych rozwiązań w leczeniu cukrzycy to główny cel jaki przyświecał kolejnej już piątej...

    Świąteczny koncert z aukcją

    „Spotykamy się, bo wierzymy w potencjał naukowy polskiej młodzieży medycznej. Wierzymy w nich. Nam też kiedyś ktoś uwierzył i podał rękę” – mówił Paweł...

    Konkurs na rzecz poprawy jakości zdrowia kobiet

    Do 15 grudnia można nadsyłać projekty, których celem jest poprawa zdrowia i jakości życia kobiet. Konkurs organizuje firma Gedeon Richter we współpracy z Instytutem...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D