O nowym czynniku ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 Ewa Podsiadły-Natorska rozmawia z dr hab. n. med. Aliną Kuryłowicz z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Szpitala im. W. Orłowskiego, prof. Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Jaki jest związek pomiędzy stłuszczeniową chorobą wątroby (MASLD) a wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 2?
Badania obserwacyjne udowodniły, że u chorych na cukrzycę, którzy mają stłuszczenie wątroby, występuje większe ryzyko zawału serca, udaru albo zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaczęto się więc zastanawiać, dlaczego stłuszczenie wątroby u pacjentów z cukrzycą może predysponować np. do wyższych wartości ciśnienia tętniczego, gorszego profilu lipidowego, a przez to do szybszego rozwoju miażdżycy czy do nasilenia stanu zapalnego, co z kolei sprzyja rozwojowi niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Okazało się, że jest to „cykl przyczynowo-skutkowy”. Generalnie wszystkie te mechanizmy sprawiają, że chory z cukrzycą i stłuszczeniem wątroby jest pacjentem znacznie gorzej rokującym.
Według badań u osób chorych na cukrzycę typu 2 częstość występowania stłuszczeniowej choroby wątroby wynosi aż 70 proc.
Z jednej strony cukrzycy towarzyszy uogólniony stan zapalny; czynniki zapalne (cytokiny) produkowane najczęściej w tkance tłuszczowej docierają wraz z krwią do wątroby i uruchamiają tam mechanizmy sprzyjające stłuszczeniu. Z drugiej strony stłuszczona wątroba ma mniejszą wrażliwość na insulinę, czyli staje się insulinooporna. A insulinooporność to jeden z podstawowych czynników sprzyjających rozwojowi cukrzycy typu 2. W stłuszczonej wątrobie może się rozwinąć stan zapalny, a wydzielane do krwi cytokiny mogą uszkadzać wyspy trzustkowe i powodować zaburzenia wydzielania insuliny. Może być więc tak, że to stłuszczenie wątroby predysponuje do rozwoju cukrzycy. Osoby z MASLD bardzo często mają nieprawidłową glikemię na czczo, czyli stan przedcukrzycowy – u tych osób w nocy insulina nie jest w stanie zahamować produkcji glukozy w wątrobie. Jest to układ naczyń połączonych, które – jeżeli rozkwitną równocześnie – tworzą złowieszczy duet ze złym rokowaniem.
Mamy już problem cywilizacyjny?
Na pewno. Biorąc pod uwagę, jak znaczący odsetek chorych z cukrzycą ma otyłość, a 80 proc. chorych z otyłością cierpi na stłuszczenie wątroby, to możemy założyć, że 4 na 5 pacjentów z cukrzycą ma MASLD.
Jaki jest proponowany algorytm badań przesiewowych w kierunku chorób wątroby u pacjentów z cukrzycą typu 2? Jak często wykonywać te badania?
Tak naprawdę skrining w kierunku stłuszczeniowej choroby wątroby należy proponować pacjentowi już w momencie rozpoznania u niego cukrzycy typu 2, bo jeżeli pada hasło „cukrzyca”, to my, lekarze automatycznie sprawdzamy u niego czynność nerek, wiemy też, że takiego chorego trzeba wysłać do okulisty, myślimy ponadto o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Pacjent powinien mieć od razu wykonane USG jamy brzusznej, które jest pierwszym badaniem w stłuszczenia wątroby; powinien mieć przy tym oznaczoną aktywność enzymów wątrobowych (transaminaz – ALT i AST oraz najczęściej też GGTP). Do tego powinno się zrobić morfologię. Wówczas możemy skorzystać z narzędzia, jakim jest kalkulator FIB-4, który oblicza ryzyko zwłóknienia wątroby w MASLD. Główny problem ze stłuszczeniową chorobą wątroby jest bowiem taki, że zwiększa ryzyko komplikacji sercowo-naczyniowych, a przy tym choroba sama w sobie może przyśpieszać proces zwłóknienia wątroby. Musimy więc sprawdzić, na jakim etapie stłuszczenia jest pacjent – czy jest to stłuszczenie jeszcze odwracalne? A może jest to już zaawansowana faza, blisko marskości, kiedy rokowanie jest dużo, dużo gorsze? Dlatego ze skriningiem w kierunku stłuszczeniowej choroby wątroby u pacjentów z cukrzycą typu 2 nie wolno czekać, zwłaszcza że wystąpienie MASLD będzie nas naprowadzało np. na dobór odpowiednich leków diabetologicznych.
A jeśli początkowe badania nie wykażą jeszcze stłuszczenia wątroby?
To generalnie pacjent z cukrzycą raz do roku musi mieć wykonany tzw. przegląd człowieka. Wówczas, jeśli transaminazy będą podwyższone, powinno za tym pójść USG jamy brzusznej w celu wykluczenia lub potwierdzenia zmian w wątrobie.
Załóżmy więc, że mamy pacjenta z cukrzycą typu 2 oraz stłuszczeniową chorobą wątroby; jakie będzie zalecane u niego postępowanie behawioralne oraz farmakologiczne?
Jeżeli chodzi o postępowanie behawioralne, które jest niezmiernie ważne, kluczowe znaczenie ma odżywianie. I choć mówimy o stłuszczeniu, to przede wszystkim musimy mieć pod kontrolą cukier. U chorych, którzy nie mają cukrzycy, a mają stłuszczenie wątroby, to właśnie cukier jest podstawowym czynnikiem, który należy kontrolować; przeładowanie węglowodanami powoduje, że zostają one przerobione na materiał zapasowy, czyli na tłuszcze. Pacjenci, o których rozmawiamy, powinni stosować dietę opartą o niski indeks glikemiczny, to absolutna podstawa. Posiłki powinny być regularne, powinno się też unikać tłuszczów zwierzęcych. Godna polecenia jest więc dieta typu śródziemnomorskiego.
Natomiast jeżeli chodzi o farmakologię, to przez wiele lat nie mieliśmy skutecznych leków, które byłyby w stanie leczyć stłuszczeniową chorobę wątroby. Obecnie największe nadzieje u pacjentów z cukrzycą wiążemy z lekami inkretynowymi: analogami GLP-1 oraz tirzepatydem, czyli podwójnym agonistą receptora GLP-1 i GIP. Te cząsteczki powodują też redukcję masy ciała, która to powoduje… redukcję stłuszczenia wątroby. Największy problem mamy z pacjentami, którzy nie są otyli, a mają cukrzycę i stłuszczenie wątroby.
A metformina?
Metformina wciąż znajduje swoje miejsce w terapii cukrzycy typu 2, nie jest jednak lekiem zarejestrowanym w leczeniu stłuszczeniowej choroby wątroby.
Dobrze jest natomiast pomyśleć o różnych lekach wspomagających i tutaj bardzo dobre efekty daje stosowanie kwasu ursodeoksycholowego (UDCA). Cząsteczkę tę kojarzymy przede wszystkim z profilaktyką kamicy żółciowej. Zalecamy ją rutynowo np. u chorych po operacjach bariatrycznych, ponieważ duża redukcja masy ciała powoduje zastój żółci, z czego mogą powstawać kamienie. Okazało się również – co jest najważniejsze z punktu widzenia tematu naszej rozmowy – że stosowanie kwasu ursodeoksycholowego powoduje obniżenie aktywności transaminaz wątrobowych.
Mamy badania, które wykazały, że u pacjentów ze stłuszczeniową chorobą wątroby, którzy stosowali kwas UDCA, poprawiła się wrażliwość na insulinę, kwas ursodeoksycholowy wspiera więc leczenie diabetologiczne. Dlatego różni eksperci (m.in. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Chorób Cywilizacyjnych czy Polska Grupa Ekspertów Niealkoholowej Choroby Stłuszczeniowej Wątroby) rekomendują podawanie kwasu UDCA w przebiegu MASLD.
