Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Markiem Hartlebem, kierownikiem Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Wydziału Nauk Medycznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Autoimmunologiczne choroby wątroby nie należą do schorzeń często występujących. Które z nich są najpowszechniejsze?
Aktualnie wyróżnia się cztery choroby autoimmunizacyjne dotyczące wątroby oraz przewodów żółciowych. Należą do nich autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH; autoimmmune hepatitis), pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC; primary biliary cholangitis), pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC; primary sclerosing cholangitis) oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych zależne od immunoglobuliny G4 (IgG4-SC; IgG4-dependent sclerosing cholangitis). Trzy ostatnie z wymienionych są chorobami cholestatycznymi dotyczącymi uszkodzenia małych lub dużych przewodów żółciowych. Poza tą klasyfikacją są choroby autoimmunizacyjne występujące po przeszczepieniach wątroby, które wynikają z niezgodności antygenowych między przeszczepionym narządem a biorcą.
Wątroba jest narządem o znacznej tolerancji immunologicznej, zatem w porównaniu do autoimmunizacyjnych chorób tarczycy czy schorzeń reumatologicznych choroby wątroby na tym podłożu są rzadkie. Ich częstość występowania ocenia się na poziomie około 1 na 100 tys. mieszkańców, z nieco częstszym występowaniem PBC. Podobnie jak w innych chorobach autoimmunizacyjnych o ich występowaniu decyduje kombinacja słabo rozpoznanych czynników środowiskowych i polimorfizmów genów odpowiedzialnych za odpowiedź immunologiczną na te czynniki. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą, w której atak immunologiczny w stosunku do hepatocytów jest wyrazistym objawem, a leki immunosupresyjne przynoszą zwykle spektakularną poprawę. Inaczej jest z chorobami cholestatycznymi, w których poza IgG4-SC leki immunosupresyjne nie mają zastosowania.
Jak rozpoznać tego typu choroby? Czy na przykład lekarze rodzinni potrafią je zdiagnozować?
Rozpoznanie chorób autoimmunizacyjnych może sprawiać wiele problemów, co wynika z faktu, iż poza typowymi przypadkami jest wiele postaci wymykających się opisom książkowym. Dobrym przykładem szerokiego spektrum klinicznego jest autoimmunologiczne zapalenie wątroby, które może być chorobą bezobjawową, prezentować objawy nietypowe dla wątroby lub rozpoczynać się od bardzo wysokich aktywności enzymów wątrobowych, czym naśladuje ostre wirusowe lub polekowe zapalenie wątroby. Ponadto w chorobach autoimmunizacyjnych nie dysponujemy pojedynczymi testami diagnostycznymi decydującymi o rozpoznaniu lub wykluczeniu choroby. Przeciwnie, prawidłowe rozpoznanie często wymaga wykluczenia innych chorób wątroby o podobnej symptomatologii. Z kolei rozpoznanie PSC i IgG4-SC wymaga nie tylko wykonania cholangiografii rezonansu magnetycznego, ale też przeprowadzenia diagnostyki różnicowej wszystkich przyczyn deformacji przewodów żółciowych. Stosunkowo najłatwiejsze jest rozpoznanie PBC, którego kryteriami diagnostycznymi są podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej i obecność przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA). W trudniejszych diagnostycznie przypadkach sięga się po oznaczanie niektórych przeciwciał przeciwjądrowych (sp100, gp210) lub biopsję wątroby.
Powyższa charakterystyka chorób jasno wskazuje, że lekarze rodzinni, którzy są głównie kształceni w kierunku rozpoznawania i leczenia chorób cywilizacyjnych, nie posiadają narzędzi ani wystarczającej wiedzy do diagnostyki całego spektrum chorób autoimmunizacyjnych wątroby. Choroby te powinny być obszarem opieki koordynowanej na linii lekarz rodzinny–specjalista gastroenterolog czy hepatolog, która jest różnie i nie zawsze prawidłowo rozumiana przez organizatorów opieki zdrowotnej.
Jak współczesna medycyna radzi sobie z autoimmunologicznymi chorobami wątroby?
Podstawowym problemem dotyczącym autoimmunizacyjnych chorób wątroby są opóźnienia w ich rozpoznawaniu, a w stosunku do niektórych bardzo ograniczone możliwości terapii. W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby pierwsze rozpoznanie w 30 proc. przypadków przypada na marskość wątroby, co oznacza, że choroba przez długi czas pozostawała nierozpoznana ze względu na skąpe lub mało swoiste dla wątroby objawy. Aby zwiększyć szanse na wcześniejsze rozpoznanie tej choroby, należy przyjąć zasadę, że u osób z niewyjaśnionym osłabieniem lub bólem stawów należy oznaczać aktywność aminotransferaz. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby stwierdzone w okresie braku zaawansowanego włóknienia jest chorobą dobrze rokującą, pod warunkiem stałego leczenia immunosupresyjnego.
Współczesna medycyna słabo radzi sobie z włókniejącymi chorobami dróg żółciowych, co wynika z faktu, iż wczesne stadia tych chorób są trudno wykrywalne w badaniach obrazowych, a uszkodzenie przewodów żółciowych w stadium zmian zaawansowanych jest najczęściej nieodwracalne. Ponadto w PSC istnieje istotne ryzyko wystąpienia raka dróg żółciowych i raka jelita grubego. Różnicowanie między pozapalnymi i nowotworowymi zwężeniami przewodów żółciowych może być skrajnie trudne u tych pacjentów. Ig4-SC jest rzadką chorobą, zatem rzadko braną pod uwagę, natomiast brak rozpoznania naraża chorego z żółtaczką na rozległy zabieg operacyjny, podczas gdy optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie leczenia farmakologicznego z zastosowaniem kortykosteroidów.
Czy takim chorobom można zapobiec? Jak wygląda życie pacjenta, u którego stwierdzono tego typu schorzenia?
Czynniki ryzyka wystąpienia chorób autoimmunizacyjnych są słabo poznane i podobnie jak w chorobach tego typu dotyczących innych narządów nie ma możliwości prewencji ich wystąpienia. Jedyną radą jest wczesna diagnostyka w odniesieniu do dyskretnych objawów chorobowych u osoby, u której w najbliższej rodzinie występuje jakakolwiek choroba autoimmunizacyjna.
Pacjenci z AIH, którzy osiągnęli remisję kliniczną i laboratoryjną i w sposób zdyscyplinowany zażywają leki, mogą prowadzić normalne życie, bez upośledzenia jego jakości. Zupełnie inny los czeka pacjentów z PSC, bowiem w chorobie tej nie dysponujemy leczeniem zmieniającym jej historię naturalną. W efekcie od rozpoznania choroby do konieczności wykonania transplantacji wątroby mija średnio około 15 lat. W stadium zawansowanego PSC pacjenci mogą cierpieć z powodu nawracających infekcji bakteryjnych dróg żółciowych, utraty masy ciała lub świądu skóry. U 70–80 proc. pacjentów chorobą współistniejącą jest wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Należy też zdać sobie sprawę, że pacjenci z PSC ze względu na zagrożenie nowotworowe podlegają rygorystycznym programom nadzorczym, a zwykle są to osoby młode, czynne zawodowo.
Populacja chorych z PBC, składająca się w przeważającej części z kobiet, jest z klinicznego punktu widzenia niejednorodna. Są w niej bezobjawowi chorzy z niewielką ekspresją choroby i dobrą odpowiedzią na kwas ursodeoksycholowy, a na drugim biegunie są osoby z bardzo wysoką aktywnością fosfatazy zasadowej, znaczną astenią i uporczywym świądem skóry.
Co stanowi największe wyzwanie dla współczesnej hepatologii?
Po przełomie w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C oraz postępom w leczeniu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B największym wyzwaniem współczesnej hepatologii jest choroba stłuszczeniowa wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD; metabolic-dysfunction associated steatotic liver disease). Choroba ta jest bardzo istotna z kilku powodów. Po pierwsze jest najczęstszą przewlekłą chorobą wątroby, występującą u 25–30 proc. naszego społeczeństwa i częstość jej występowania wykazuje tendencję wzrostową. U 5–10 proc. osób choroba ma charakter postępujący doprowadzając po kilkunastu latach do marskości wątroby i wielu jej powikłań. Rozpoznanie MASLD na wczesnych etapach włóknienia jest trudne ze względu na niespecyficzne i często bagatelizowane objawy, jak uczucie przewlekłego zmęczenia, zaburzenia koncentracji uwagi i snu czy dyskomfort w nadbrzuszu. Najpoważniejszą konsekwencją tej choroby jest jednak przyśpieszony rozwój miażdżycy z powodu zmian metabolizmu wątrobowego skutkujący wstępowaniem groźnych dla życia zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Rozmawiał: Rafał Natorski
