Rozmowa z ministrem zdrowia Konstantym Radziwiłłem.
Początkowo wszyscy krytykowali sieć szpitali, teraz słychać coraz więcej głosów pozytywnych. Niedawno dyrektor Świętokrzyskiego Centrum Onkologii powiedział, że sieć to pierwsza próba porządkująca sytuację w organizacji polskiej ochrony zdrowia. Co Pan dziś myśli o sieci?
Nic dodać, nic ująć. Nawet ze względu na liczbę szpitali objętych siecią, należy raczej mówić o porządkowaniu systemu, a nie o rewolucji, która miałaby wyselekcjonować jakąś elitę, a innych pozostawić bez pomocy. Nic takiego się nie wydarzy. To porządkowanie systemu ? tak to wygląda z punktu widzenia przytłaczającej większości dyrektorów szpitali, zarówno dużych, jak i mniejszych, publicznych, jak i niepublicznych.
Leczenie ostrych incydentów wieńcowych to duma i wizytówka polskiej medycyny. Wyniki leczenia są takie same jak w Niemczech, mimo 5 razy niższych nakładów. Kardiolodzy obawiali się, że po wprowadzeniu sieci, liczba ośrodków kardiologii interwencyjnej zostanie zmniejszona, przez co stracą pacjenci. Mają powody do obaw?
To jeden z powtarzanych mitów ? prawdę mówiąc, nawet nie wiem, skąd się wziął. Sukcesy Polski w zakresie kardiologii, a szczególnie kardiologii interwencyjnej, są jednym z największych osiągnięć polskiej medycyny. Jest to sukces, na który należy patrzeć przede wszystkim z perspektywy pacjentów. Sytuacja pacjenta z zawałem mięśnia sercowego jest dziś w Polsce diametralnie różna niż kilkanaście lat temu. Nikt nie zamierza tego rujnować. W sieci znajdzie się blisko 200 oddziałów kardiologii, ogromna większość z nich posiada także oddziały kardiologii interwencyjnej. Zdecydowana większość szpitali, które ze względu na to, że nie spełniają kryteriów sieciowych znalazły się poza nią, będzie miała kontrakt ? docelowo poprzez konkurs, a obecnie prawdopodobnie w większości przypadków na zasadzie aneksowania obecnych kontraktów. Chcę zapewnić, że kardiologii interwencyjnej, a przede wszystkim pacjentom wymagającym leczenia kardiologicznego, nic nie grozi.
Zapewnia Pan, że sytuacja chorych kardiologicznie nie pogorszy się?
Gdybyśmy zakładali, że cokolwiek ma się pogorszyć, to natychmiast byśmy się z takiego rozwiązania wycofali. W polskiej służbie zdrowia jest wiele nieporządku, chcemy to zmienić. Będą zmiany. Ale to też nie znaczy, że zrobimy rewolucję. Te zmiany mają uporządkować system, a nie go rujnować.
Czyli prywatne ośrodki kardiologii interwencyjnej nie mają się czego obawiać?
To, czy szpital jest w sieci, czy poza nią, dostaje kontrakt czy nie, nie ma żadnego związku ze strukturą własnościową. Nigdzie, w żadnym dokumencie ? dotyczącym wpisywania szpitala do sieci, konkursów czy aneksowania kontraktów nie pojawia się kryterium własności. Wyróżnianie tej cechy jest bezzasadne.
Jakie zmiany planuje jeszcze ministerstwo, jeśli chodzi o kardiologię?
Ogromnym wyzwaniem jest wzrastająca liczba pacjentów z niewydolnością serca. Mamy pełną świadomość, że uratowanie życia pacjentowi z ostrym zespołem wieńcowym nie może kończyć zainteresowania systemu tym chorym. Obecnie w dużej mierze ci pacjenci są pozostawieni samym sobie, a wyniki opieki po roku od ostrego incydentu sercowo–naczyniowego nie są zadowalające. Dlatego wprowadzamy program koordynowanej opieki kardiologicznej, który będzie polegał na tym, że jeśli placówka chce leczyć pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, to musi również zapewnić kompleksową opiekę kardiologa, ewentualną elektroterapię, rehabilitację kardiologiczną. Nie może być naszym celem uratowanie człowieka po to, by w kilka miesięcy potem umarł, tylko doprowadzenie do jego normalnego funkcjonowania.
Na konferencji, która przed wakacjami odbyła się w Senacie, mówiono, że brakuje dziecięcych kardiologów interwencyjnych i kardiochirurgów. Czy ministerstwo ma plany, by to zmienić?
Brak specjalistów to problem nie tylko kardiologii. Widać go też w innych dziedzinach medycyny. Podnosimy standardy opieki i leczenia, co wiąże się z koniecznością większej liczby profesjonalistów opiekujących się pacjentami. Dziedzin, w których nam brakuje lekarzy, jest bardzo dużo. Wyedukowanie kardiologa czy kardiologa interwencyjnego trwa długie lata. Staramy się, by lekarzy było coraz więcej. Studia medyczne w Polsce w tym roku podejmie na wydziałach lekarskich o ponad 1000 osób więcej niż w 2015 roku.
Pacjenci czekają na skrócenie kolejek. Tymczasem, według fundacji WHC, średnie oczekiwanie na wizytę u specjalisty przekroczyło już 3 miesiące: do kardiologa 3 miesiące, do kardiologa dziecięcego ? 5 miesięcy. Czy kolejki skrócą się dopiero, gdy będziemy mieć więcej lekarzy?
Oczywiście, że nie możemy czekać kilkunastu lat ? a tyle trwa wykształcenie specjalisty ? na skrócenie kolejek. Jest szereg czynników, które powodują, że one istnieją. Najważniejsza rzecz: społeczeństwo się starzeje, dlatego przybywa osób, które częściej wymagają konsultacji czy stałej opieki lekarskiej. Z roku na rok w Polsce jest udzielanych więcej świadczeń, a kolejka i tak się utrzymuje, albo bywa nawet dłuższa. Ustawa o sieci częściowo poprawi sytuację, ponieważ pacjenci wypisywani ze szpitali będą kierowani do poradni specjalistycznych. Do tej pory byli wypisywani do domu z zaleceniem zgłoszenia się do poradni, i dowiadywali się, że muszą czekać wiele miesięcy w kolejce, co może zniweczyć efekty leczenia. Ta sytuacja powinna się zmienić. Szpital będzie się nimi opiekować w swoich poradniach. Będziemy promować wyższym ryczałtem udzielanie świadczeń ambulatoryjnych przez szpital po hospitalizacji. Jesteśmy w trakcie przygotowywania odpowiedniego rozporządzenia. Będziemy więc zachęcać szpitale, by opiekowały się pacjentami po pobycie w szpitalu. Dzięki temu dla tych pacjentów kolejka powinna się skrócić.
Pracujemy też nad ustawą o POZ. W kolejkach do lekarzy specjalistów, a także już pod opieką lekarzy specjalistów jest ogromna grupa pacjentów, którzy mogą być pod opieką lekarza rodzinnego, a dla których specjalista powinien być raczej konsultantem. Szczególnie dotyczy to osób z chorobami przewlekłymi, jak nadciśnienie tętnicze. Chcemy, by lekarz POZ brał większą odpowiedzialność za pacjenta. Osoby z takimi chorobami jak nadciśnienie, cukrzyca typu 2 czy przewlekła niedoczynność tarczycy, powinny być pod opieką lekarza rodzinnego.
Trzeba jednak powiedzieć też wprost: potrzebujemy dodatkowych kilku miliardów złotych na to, żeby rozładować wszystkie kolejki w służbie zdrowia. Dlatego nie ustaję w wysiłkach, by finansowanie służby zdrowia było na wyższym poziomie.
Pana ogromnym sukcesem było doprowadzenie do powstania porozumienia między diabetologami a lekarzami POZ dotyczącego opieki nad pacjentami z cukrzycą typu 2. Czy zaangażuje się Pan w porozumienia pomiędzy lekarzami innych specjalności?
Nie chciałbym przypisywać sobie tu zasług, ale rzeczywiście towarzyszyłem temu porozumieniu. Jeszcze ważniejsze jest to, co teraz zaczynamy robić: tworzenie pewnych wytycznych postępowania. W ministerstwie ruszają bardzo szeroko zakrojone prace nad formułowaniem wytycznych i zaleceń oraz standardów organizacyjnych opieki. Medycyna coraz mniej jest sztuką, a coraz bardziej staje się dziedziną opartą o twarde dowody naukowe, która powinna być realizowana przez wytyczne, zalecenia, standardy. W wielu krajach lekarze, a także cały system, funkcjonują według pewnych schematów, które dla większości chorych są najbardziej korzystne. Moim marzeniem jest to, żeby stworzyć repozytorium standardów organizacyjnych, dotyczących przede wszystkim praw pacjenta ? do czego ma uprawnienie, co mu trzeba zapewnić w systemie. Po drugie ? chcemy tworzyć wytyczne i zalecenia postępowania medycznego. Przystępujemy do tworzenia systemu, według którego będą one powstawać. Wytyczne i zalecenia będą tworzone przez lekarskie towarzystwa naukowe, następnie oceniane przez AOTMiT, a potem publikowane w drodze obwieszczenia ministra zdrowia. Nie będzie to więc prawo, ale silna rekomendacja dla lekarzy, a często także dla pacjentów, którzy będą mogli sprawdzić, według jakich zasad powinni być leczeni.
Czyli standardy towarzystw naukowych byłyby usankcjonowane przez MZ?
Po sprawdzeniu przez AOTMiT. Jednym z aspektów, które musimy brać pod uwagę, są nasze możliwości organizacyjne, finansowe.
Co uważa Pan za swój największy sukces podczas już prawie dwóch lat urzędowania?
Staramy się uporządkować system ochrony zdrowia. Jest w nim wiele rzeczy, które nie funkcjonują dobrze. Mam wrażenie, że sukcesem, którego efekt będzie widać w przyszłości, jest to, że udało się nam zmienić pewien kierunek, w jakim podąża cała polska służba zdrowia. Tak jak w medycynie metoda EBM (Evidence Based Medicine), czyli medycyny opartej na faktach naukowych, jest najlepszą metodą podejmowania decyzji, tak w organizacji ochrony zdrowia powinna dominować zasada EBM ? Evidence-Based Management: oparcie decyzji organizacyjnych na dowodach i faktach. Wymaga to przebudowania paradygmatu systemu ochrony zdrowia w Polsce. Mam wrażenie, że od końca lat 80. wiele dziedzin w Polsce rozwijało się chaotycznie. Służbie zdrowia chaos nie służy. Dowodem jest sposób organizacji systemów ochrony zdrowia w Europie Zachodniej. Tam nikt nie mówi o ?rynku? w odniesieniu do służby zdrowia. W Polsce zachwyciliśmy się rynkiem, przez wiele lat zakładano, że stanowi on rozwiązanie wszystkich problemów. Jednak dowody mówią coś innego: służba zdrowia ? nawet jeśli są w niej elementy rynkowe ? powinna być w znacznej mierze planowana i regulowana. Dotyczy to zarówno brytyjskiej, skandynawskiej służby zdrowia, jak i bardziej liberalnych systemów, np. francuskiego czy niemieckiego, opartych na ubezpieczeniach. Zatrzymanie w ubiegłym roku przymusu komercjalizacji publicznych ZOZ-ów, wprowadzenie podstaw prawnych dla świadczeń zdrowotnych w postaci wytycznych, zatrzymanie żywiołowego powstawania aptek opanowywanych przez sieci apteczne ? to kierunek, w którym idziemy. Przygotowujemy też ustawy o charakterze regulacyjnym, jak ustawa o jakości, ustawa o POZ. Nie znaczy to, że w Polsce nie ma miejsca dla inicjatyw prywatnych, przedsięwzięć o charakterze komercyjnym. Trzeba jednak powiedzieć, że w wielu krajach, na które patrzymy z zazdrością, jeśli chodzi o organizację służby zdrowia, funkcjonują prawie wyłącznie szpitale publiczne albo non profit. Podmioty komercyjne w Polsce również będą musiały dostosować się do tej zasady.
W ubiegłym roku, zatrzymując komercjalizację szpitali, wprowadziliśmy zasadę, że szpitale, które już są spółkami, muszą przeznaczać zysk na działalność podstawową, nie zaś na dywidendę. Wiele osób zaskoczyć może to, że ta zasada obowiązuje nawet w USA.
Jeśli chodzi o inne kwestie, to jestem dumny z rozwiązania, jakim jest IOWISZ, czyli instrument oceny wniosków inwestycyjnych. Dzięki niemu nowe inwestycje w służbie zdrowia opieramy na faktach. Sukcesem jest też stworzenie podstaw do planowania, jakim są mapy potrzeb zdrowotnych ? jeszcze dalekie od doskonałości, ale niezwykle ważne, zarówno jeśli chodzi o inwestowanie, jak i kontraktowanie świadczeń. Dużym sukcesem jest zwiększający się nabór na studia medyczne. Planujemy również od przyszłego roku dofinansowanie naboru na studia pielęgniarskie.
Kolejna ważna rzecz to wprowadzenie powszechnych szczepień przeciw pneumokokom ? w całości finansowanych z budżetu państwa ? oraz leków dla seniorów: obecnie z tego programu już korzysta ponad 2 mln pacjentów. To realizacja art. 68 Konstytucji, który mówi o szczególnej opiece, jaka należy się m.in. seniorom. W tym roku mamy 550 mln zł na realizację programu 75 plus, w kolejnych latach będzie to jeszcze więcej. Ważne jest to, że ten program też jest w całości finansowany z budżetu państwa. W poprzednich latach często zdarzało się, że różne dodatkowe uprawnienia pacjentów były finansowane w ramach budżetu NFZ, co de facto oznaczało wprowadzenie nowego rodzaju wydatków kosztem innych pacjentów. Zarówno szczepienia, jak leki 75 plus są finansowane z budżetu państwa, co razem daje prawie 900 mln zł dodatkowych środków z budżetu.
Rozmawiali: Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś