Prof. Dominika Dudek w rozmowie z Ewą Bukowiecką-Janik
Zaburzenia dwubiegunowe (ChAD) to jedne z najpoważniejszych chorób psychicznych i jedno z największych wyzwań zdrowia publicznego. Dotykają 2–3 proc. osób na całym świecie, a od pandemii diagnozujemy je coraz częściej. Uderzają głównie w młodych ludzi – ponad 70 proc. pacjentów pierwszych objawów ChAD doświadcza jeszcze przed 25. rokiem życia. To choroba, która odbiera spokój i skraca życie – nawet o 20 lat. Chorzy 20–30 razy częściej umierają śmiercią samobójczą niż reszta populacji, a próby odebrania sobie życia podejmuje znaczny odsetek pacjentów. Dlatego w ChAD liczy się czas. Każdy dzień bez leczenia działa na niekorzyść pacjenta – im dłużej trwa okres nieleczony, tym rokowania stają się gorsze.
Od ponad 70 lat złotym standardem terapii pozostaje węglan litu, który nie tylko stabilizuje nastrój, ale także znacząco zmniejsza ryzyko samobójstw. Dziś międzynarodowe stowarzyszenia psychiatryczne mówią jasno: reagujmy szybko i leczmy skutecznie, bo stawką jest życie.
Czy obserwuje pani zmiany w diagnozowaniu zaburzeń dwubiegunowych w ciągu ostatnich lat?
Dawniej zwracano uwagę przede wszystkim na ciężkie postaci tej choroby, które dzisiaj nazywamy zaburzeniami dwubiegunowymi typu I. U tych pacjentów pojawiają się epizody depresyjne i epizody pełnych manii często z objawami psychotycznymi. Natomiast w ciągu ostatnich 20 lat zaczęto bardziej zwracać uwagę na pacjentów z miękkim spektrum zaburzeń dwubiegunowych. W klasyfikacji pojawiły się zaburzenia dwubiegunowe typu II. W tej postaci choroby nie ma epizodów maniakalnych, występują natomiast epizody hipomanii i epizody depresyjne. Pierwszą diagnozą, którą otrzymuje pacjent, bardzo często jest jednak depresja. Dzieje się tak, ponieważ u zdecydowanej większości pacjentów ma miejsce przewaga epizodów depresyjnych, co opóźnia rozpoznanie zaburzeń dwubiegunowych i co za tym idzie – rozpoczęcie leczenia. Według badań to opóźnienie może wynosić nawet 8–9 lat.
Ważną cechą depresji w ChAD-zie jest lekooporność. Badania, które przeprowadziliśmy w Krakowie we współpracy z Wrocławiem i Poznaniem, wykazały, że u znacznego odsetka osób z depresją lekooporną można doszukać się dwubiegunowości. Cechy markerowe ChAD-u to też poporodowe zaburzenia nastroju. Poza tym takie czynniki jak depresja u osób bardzo kreatywnych, obciążenie rodzinne, depresja z cechami pobudzenia czy drażliwości każą nam zachować czujność, bo mogą wskazywać na zaburzenia dwubiegunowe.
Dla psychiatrów reakcja pacjentów na leki jest jakąś wskazówką?
I tak, i nie. Jeśli pacjent nie reaguje na leki antydepresyjne, to możemy uznać, że może być to związane z dwubiegunowością. Ale oczywiście nie musi, bo leki mają szerokie spektrum działania. Pacjentom z zaburzeniami dwubiegunowymi podaje się np. lamotryginę, lek stosowany do wyrównania nastroju o działaniu przeciwdepresyjnym i zapobiegającym nawrotom depresji. Dość często przepisujemy go też pacjentom z chwiejnością emocjonalną na poziomie osobowościowym albo zalecamy go jako wzmocnienie leczenia depresji lekoopornej jednobiegunowej.
Szerokie spektrum działania mają także leki przeciwpsychotyczne, choć na podstawie samej reakcji pacjenta na takie leczenie nie stwierdzimy jeszcze, czy to ChAD, czy schizofrenia. Co więcej, mam pacjentów, którzy na początku wykazywali cechy zaburzeń dwubiegunowych, jednak z czasem obraz ich choroby zmienił się w kierunku psychozy schizoafektywnej albo schizofrenii. W drugą stronę też się zdarza.
Węglan litu od ponad 70 lat pozostaje złotym standardem terapii ChAD
Wracając do leczenia: a lit?
Lit kocham miłością wielką. Wciąż jest on jednym z najskuteczniejszym leków w ChAD-zie; ok. 30 proc. pacjentów należy do grupy znakomicie odpowiadających na lit. To znaczy, że są w remisji, biorą lit i nie mają żadnych nawrotów. Żyją i funkcjonują normalnie, choć oczywiście muszą pamiętać o lekach oraz o kontroli tarczycy, nerek i oznaczaniu poziomu litu. Kolejne 30 proc. pacjentów to osoby, które odnoszą częściową korzyść ze stosowania litu. Po włączeniu litu przebieg ich choroby staje się łagodniejszy – np. mają nawroty, ale rzadziej, epizody są łagodniejsze, niewymagające hospitalizacji. Ostatnia część pacjentów, pozostałe ok. 30 proc., nie odnosi żadnych korzyści ze stosowania litu – wówczas kontynuacja tej ścieżki leczenia nie ma sensu.
Lit jest też lekiem, który działa potencjalizująco na działanie leków antydepresyjnych w depresji lekoopornej, co oznacza, że odpowiedź na leki antydepresyjne jest wówczas lepsza. Lit najlepiej sprawdza się w klasycznym przebiegu zaburzeń dwubiegunowych, w których występują fazy maniakalne i fazy depresyjne z remisjami pomiędzy nimi. Lit musi być jednak stosowany z głową.
To znaczy?
Lit ma wąskie okno terapeutyczne: w za niskich stężeniach nie działa albo działa słabo, a w za wysokich może doprowadzić do bardzo ciężkich zatruć. Dlatego pacjent musi sam oznaczać jego poziom we krwi; jeśli jest on ustabilizowany, badania wystarczy robić raz na 3–4 miesiące. Dodatkowo, jeśli np. pacjent ma chorobę z wysoką gorączką, wymiotami, biegunką, co mogłoby wpłynąć na poziom litu, to wtedy też powinien zrobić badania. Powinien także kontrolować pracę tarczycy i pracę nerek, bo uszkodzenie nerek i niedoczynność tarczycy to najczęstsze i najpoważniejsze powikłania w terapii litu. Pamiętajmy jednak, że zaburzenia dwubiegunowe mogą być niezwykle ciężką chorobą, zagrażającą życiu, więc nawet jeśli u pacjenta rozwija się niedoczynność tarczycy, nie jest to wskazanie do odstawienia litu, tylko do współpracy z endokrynologiem i do suplementowania hormonów tarczycy. Podobnie jest z nerkami, choć na szczęście pogarszająca się funkcja tego organu nie jest taka częsta.
Jaki powinien być poziom litu we krwi?
Norma to od ok. od 0,6 do 1,2, choć nauczyłam się trzymać moich pacjentów na stężeniach między 0,5 a 0,8. Powyżej 0,8 do 1,2 lit można dawać przejściowo, krótko, w fazie ostrej manii. Natomiast powyżej 1,2 zaczynają się poziomy toksyczne. U stabilnego pacjenta optymalne jest stężenie litu na poziomie 0,6.
Chorzy na ChAD 20–30 razy częściej umierają śmiercią samobójczą niż reszta populacji
Zaburzenia dwubiegunowe bywają mylone z innymi chorobami. Czy zauważyła pani coś w rodzaju „trendu” wśród lekarzy psychiatrów na diagnozowanie ADHD?
Tak, rzeczywiście coś takiego istnieje. Nie chcę używać słowa „moda”, jednak wydaje mi się, że ostatnio diagnoza ADHD jest stawiana zbyt lekką ręką, co powoduje, że zbyt łatwo przepisywane są leki.
Czy widzi pani teraz jakieś nowe wyzwania, które stoją przed lekarzami w kontekście diagnozowania zaburzeń dwubiegunowych?
Zaburzenia dwubiegunowe są bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia chorobą. Powinniśmy dążyć do tego, żeby pacjentów z podejrzeniem ChAD-u diagnozować jak najszybciej i jak najwcześniej wdrażać dobrze dobrane leczenie. Tu jest tak jak w schizofrenii – im dłużej trwa okres nieleczenia choroby, tym gorsze stają się rokowania.
Kolejne wyzwanie jest takie, że choroba afektywna dwubiegunowa to nie tylko przeplatanka epizodów maniakalnych i depresyjnych oraz okresów remisji. Oprócz faz chorobowych mamy też pewne etapy chorowania (od etapu chorowania z dość dobrymi remisjami i łagodnym przebiegiem przez etapy, w których nie ma już pełnych remisji, zostają objawy subkliniczne, narastają zaburzenia funkcji poznawczych aż do etapu chronicznego z bardzo dużymi deficytami funkcji poznawczych). Wyzwaniem jest, żeby do tego nie dopuścić.
W ChAD im dłużej trwa okres nieleczony, tym rokowania stają się gorsze
Czy w takim razie, kiedy do psychiatry przychodzi pacjent z depresją, to już na tym etapie lekarz powinien zachować czujność i mieć z tyłu głowy, że to może nie być zwykła depresja?
Oczywiście że tak. Dobry lekarz prowadzi diagnostykę różnicową od samego początku. Nie powinien niczego zakładać z góry, tylko zwrócić uwagę na objawy lękowe, stan somatyczny pacjenta, zróżnicować depresję od lęku uogólnionego. Pacjenta trzeba wypytać o obciążenie rodzinne, bo zaburzenia dwubiegunowe to przede wszystkim choroba biologiczna. Lekarze powinni również uwzględniać fakt, że ChAD przez bardzo długi czas był niedodiagnozowany w społeczeństwie. Dlatego trzeba zapytać o uzależnienia w rodzinie, depresję, zachowania samobójcze. Również traumy wczesnodziecięce mogą mieć znaczenie w rozwoju choroby.
Chciałabym przy tym zaznaczyć, że o ile pacjent z depresją jednobiegunową może być leczony skutecznie i bezpiecznie przez lekarzy różnych specjalizacji w ramach POZ, to jednak pacjent z ChAD powinien znajdować się pod fachową opieką psychiatry. Dlatego zachęcam wszystkich lekarzy, którzy mają podejrzenie, że u ich pacjenta może rozwijać się choroba dwubiegunowa, żeby zalecali mu wizytę u specjalisty.
Mam też apel do lekarzy innych specjalizacji: zdarza się, że gdy lekarz dowiaduje się, że jego pacjent zażywa lit, mówi: „Lit? To taki stary lek”. A gdy u takiego pacjenta rozwija się np. niedoczynność tarczycy, to zaleca jego odstawienie. Moja prośba jest taka: jeśli pacjent ma zapisane takie leki jak lit czy lamotrygina, to nie należy pochopnie ich odstawiać, tylko dopytać pacjenta, z jakiego powodu ma je przepisane. Jeśli są jakieś wątpliwości co do słuszności kontynuowania zażywania litu, to zanim lekarz podejmie ostateczną decyzję, dobrze byłoby, żeby się skontaktował z lekarzem psychiatrą tego pacjenta.
Prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek – past prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, redaktor naczelna czasopisma „Psychiatria Polska”
