Rozmowa z prof. dr. hab. med. Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii.
Tylko niecałe 10 proc. chorych na cukrzycę osiąga cele terapeutyczne: odpowiednie parametry stężenia hemoglobiny glikowanej, ciśnienia tętniczego i lipidów. Dlaczego tak się dzieje?
W Polsce około 2,5 mln osób ma cukrzycę, drugie tyle stan przedcukrzycowy, czyli nieprawidłową tolerancję glukozy. Około miliona osób nie wie, że choruje. Cukrzyca to nie jest tylko problem podwyższonego poziomu cukru, ale też nadwagi, otyłości. Cukrzyca nigdzie na świecie nie jest dobrze leczona. Polska pod tym względem nie wyróżnia się spośród innych krajów. Charakter zaburzeń metabolicznych, które występują w przebiegu choroby, powoduje, że nie do końca jesteśmy w stanie je zmodyfikować. Aczkolwiek dane z ostatnich lat wskazują, że efekty leczenia cukrzycy poprawiają się.
Jest taki magiczny trójkąt leczenia cukrzycy, na który składa się z jednej strony aktywność fizyczna, z drugiej ? sposób odżywiania, z trzeciej ? leki. Podstawą jest edukacja chorych.
Na odpowiedzialność za to, że cukrzyca nie jest dobrze leczona, składają się trzy czynniki: system, lekarz i pacjent. W Polsce brakuje edukacji pacjentów, jest utrudniony dostęp do lekarzy. Mamy też do czynienia z czymś, co nazywamy inercją terapeutyczną: lekarz lub pacjent stwierdza nieprawidłowe wyniki, ale nie reaguje na nie. Pacjent powinien stale monitorować poziom cukru we krwi oraz parametry ciśnienia i na podstawie swojej wiedzy odpowiednio modyfikować dawki leków, by uzyskiwać prawidłowe wartości cukru. Nie zawsze jednak to robi.
Najnowszy raport: ?Cukrzyca. Ukryta pandemia? pokazuje, że Polska jest daleko w tyle, jeśli chodzi o nakłady na cukrzycę.
Pod względem nakładów jesteśmy bardzo w tyle w stosunku do innych krajów UE. Jeśli natomiast chodzi o wyniki leczenia, to nie mamy pełnych danych, gdyż nie mamy tak dobrych statystyk, jak w innych krajach. Cząstkowe dane pokazują, że jeśli chodzi o parametry wyrównania cukrzycy, rażąco nie odbiegamy od innych krajów.
Od wielu lat środowisko polskich diabetologów zabiega o dostęp do nowoczesnych leków w terapii cukrzycy typu 2. Wciąż ich nie ma?
Ubolewam nad tym, gdyż nowoczesne terapie, jak leki inkretynowe, uzyskały pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych. Tak więc od strony medycznej grupa niezależnych ekspertów uznała, że te leki powinny być refundowane. Na decyzję o refundacji składają się jednak nie tylko względy medyczne, ale też inne, przede wszystkim finansowe. Póki co, decyzja ministerstwa jest taka, że te leki nie są refundowane. Bardzo nad tym ubolewam.
Czym leki inkretynowe różnią się od dotychczas stosowanych terapii?
Leki inkretynowe stymulują wydzielanie insuliny w odpowiedzi na bodziec pokarmowy, czyli stymulują wydzielanie insuliny zanim wzrośnie poziom cukru we krwi. Fizjologicznie, obecność pokarmu w jelitach stymuluje wydzielanie hormonów inkretynowych, co powoduje wydzielanie insuliny. Tak więc stężenie insuliny we krwi wzrasta zanim wzrośnie poziom cukru we krwi. Powoduje to, że glukoza trafia już na komórki przygotowane przez wcześniejsze wydzielenie insuliny.
U chorych na cukrzycę typu 2 ten efekt wcześniejszego wydzielania hormonów inkretynowych jest zaburzony. Leki inkretynowe ? inhibitory DPP-4 czy analogi GLP1 ? przywracają właściwy poziom hormonów inkterynowych. Dzięki temu jest zachowany efekt wcześniejszej stymulacji komórek obwodowych i wcześniejszej stymulacji trzustki.
A co dzieje się w przypadku podania insuliny?
Insulina jest protezą, którą stosujemy w ostateczności, jeśli zawodzą inne metody leczenia cukrzycy typu 2. Podawanie insuliny powoduje wzrost ryzyka hipoglikemii. Leki inkretynowe przywracają częściowo fizjologię, czyli taki profil, jaki jest u osoby bez cukrzycy.
Niedawno pojawiła się kolejna grupa leków w terapii cukrzycy typu 2 ? flozyny. Czym ta grupa leków różni się od pozostałych?
Flozyny to nowa grupa leków przeciwcukrzycowych, której istota działania oparta jest na innej filozofii leczenia. Leki te hamują reabsorpcję zwrotną glukozy z kanalików nerkowych. Na skutek tego pojawia się cukromocz. Jeśli w moczu pojawia się cukier, to spada jego stężenie we krwi. Obniżają one stężenie glukozy w innym mechanizmie.
Zarówno leki inkretynowe, jak flozyny, obniżają stężenie glukozy we krwi, minimalizując ryzyko pojawiania się hipoglikemii. To bardzo istotne. Obecnie filozofia leczenia nakierowanego na obniżenie stężenia glukozy we krwi mówi: utrzymuj jak najniższy poziom, ale tak by nie doszło do hipoglikemii. Hipoglikemia jest również elementem nieprawidłowego leczenia cukrzycy. Kiedyś uważaliśmy, że im niższe stężenie glukozy, tym lepiej. Dziś wiemy, że hipoglikemia ma groźne następstwa. Lecząc chorych, musimy również unikać hipoglikemii.
Bez nowoczesnych leków wyrównanie cukrzycy nie jest możliwe?
Na pewno jest trudniejsze. W pewnym momencie stajemy przed ścianą: leki doustne przeciwcukrzycowe nie działają, musimy więc podać insulinę, by wyrównać cukier. Insulina powoduje jednak tycie, wzrasta ryzyko hipoglikemii. Chory, który tyje, ma wyższe poziomy cukru. Pojawia się więc błędne koło. Wydaje się, że wprowadzenie nowych leków na pewno poszerzyłoby spektrum możliwości uzyskania prawidłowego stężenia cukru u pacjenta.
Najczęstsze powikłania cukrzycy to powikłania sercowo-naczyniowe?
Cukrzyca powoduje szereg powikłań, jak uszkodzenia wzroku w przebiegu retinopatii cukrzycowej, uszkodzenia nerek, nerwów, choroby układu sercowo-naczyniowego. W ciągu ostatnich kilkunastu lat notujemy pewne zmniejszenie ilości powikłań, m.in. dlatego, że przedefiniowaliśmy cele terapeutyczne, doszliśmy do wniosku, jakie powinny być wartości poszczególnych parametrów. A przede wszystkim zwracamy uwagę na to, że cukrzyca to nie tylko problem cukru, ale też innych zaburzeń.
Najczęstszym powikłaniem cukrzycy jest zawał serca. Co siódmy chory w ciągu 10 lat od chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 rozwija świeży zawał serca. W ostatnich latach obniżyła się śmiertelność, jeśli chodzi o zawał serca, gdyż pojawiły się nowe możliwości leczenia. Jeśli jednak chodzi o trendy zapadalności, to cały czas są one bardzo wysokie.
Czy często się zdarza, że cukrzyca jest diagnozowana dopiero wówczas, gdy pacjent trafia na oddział kardiologiczny?
2/3 pacjentów, którzy są hospitalizowani na oddziałach kardiologii, mają zaburzenia tolerancji glukozy. Testy tolerancji glukozy wykrywają cukrzycę u około 1/3 pacjentów przyjmowanych na oddział kardiologiczny z powodu ostrego zawału serca.
Jak obecnie wygląda dostęp pacjenta z cukrzycą do diabetologa, kardiologa, okulisty?
To zależy od rejonu Polski. Na Śląsku, pomimo tego, że jest dużo specjalistów, kolejki do kardiologa są co najmniej kilkumiesięczne. Zdarzają się też w Polsce sytuacje, że do diabetologa czeka się nawet pół roku. Pacjenci w takim przypadku często pytają, co mają robić.
Co pacjent w takiej sytuacji powinien zrobić?
Chyba zadzwonić do NFZ i zapytać, co ma robić, bo to Fundusz kontraktuje leczenie, a liczba zakontraktowanych wizyt determinuje dostępność pacjentów do specjalistów.
Na pewno powinna być też lepsza opieka okulistyczna nad pacjentami z cukrzycą. Choć ja zawsze staram się patrzeć optymistycznie: dzięki poprawie wyrównania cukrzycy powikłania oczne zdarzają się w tej chwili rzadziej niż kiedyś, a jeśli występują, to ich przebieg nie jest już tak dramatyczny.
