DOŁĄCZ DO SUBSKRYBENTÓW

NEWSLETTERA

Dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski: Rzadki przykład szczepionki, która chroni przed nowotworem

Podziel się treścią:

 

Musi minąć co najmniej kilka dekad, aby ta olbrzymia skuteczność szczepień przeciw HPV przeło­żyła się na sytuację epidemiologiczną w całej popula­cji. Jeśli w 2023 roku wdrożymy program powszechnych szczepień, co jest zapowiadane, to jego pierwsze efekty w najmłodszych grupach wiekowych (25-30 lat) będą widoczne za 10-15 lat. Dlatego szczepienia to inwestycja w przyszłość ? mówi dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy i Centralnego Ośrodka Koordynującego w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie – PIB w Warszawie.

Jak wygląda skala zachorowań na raka szyjki macicy w Polsce, w stosunku do innych krajów?

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, no­tujemy ok. 2,5 tys. zachorowań i ok. 1600 zgonów rocz­nie. Leczymy także kilkadziesiąt tysięcy kobiet ze stanami przedrakowymi szyjki macicy, które są wykrywane w ba­daniach przesiewowych. Rak szyjki macicy znajduje się obecnie na 6-7. miejscu, jeśli chodzi o częstość zacho­rowań i zgonów kobiet z powodu nowotworów w Pol­sce. Zachorowalność i umieralność w Polsce spada naj­szybciej wśród krajów Europy Środkowej i Wschodniej, wciąż jednak daleko nam do krajów Europy Zachodniej i Północnej, w których sytuacja epidemiologiczna jest najlepsza. Pozostało nam dużo do zrobienia, jeśli chodzi o zgłaszalność na badania przesiewowe i ich organiza­cję. Profilaktyka wtórna, czyli badania profilaktyczne, są w stanie poprawić sytuację epidemiologiczną w Polsce w krótkim czasie, nawet ciągu 3-5 lat, gdyż pozwalają wy­kryć zmiany przedrakowe i uchronić przed zachorowa­niem na nowotwór. Profilaktyka pierwotna, czyli szcze­pienia przeciw HPV, to inwestycja w przyszłość.

Kraje, które jako pierwsze wdrożyły programy szcze­pień przeciw HPV przed rokiem 2010, np. Szwecja, Anglia, zaczynają obserwować już efekty szczepień w najmłodszych grupach kobiet objętych badaniami przesiewowy­mi, czyli w wieku ok. 25 lat. Musi minąć co najmniej kilka dekad, aby ta olbrzymia skuteczność szczepień przeło­żyła się na sytuację epidemiologiczną w całej popula­cji. Jeśli w 2023 roku wdrożymy program powszechnych szczepień, co jest zapowiadane, to jego pierwsze efekty w najmłodszych grupach wiekowych (25-30 lat) będą wi­doczne za 10-15 lat. Dlatego szczepienia to inwestycja w przyszłość.

Kraje, które jako pierwsze wprowadziły powszechne szczepienia przeciw HPV, już widzą efekty? Czy to prawda, że np. w Australii niemal wyeliminowano raka szyjki macicy?

Żaden kraj jeszcze nie wyeliminował raka szyjki macicy, jednak zgodnie z wezwaniem WHO do eliminacji raka szyjki macicy, kilka krajów ogłosiło takie plany. Całkowicie nie da się wyeliminować raka szyjki macicy, można jed­nak spowodować, że będzie on tzw. nowotworem rzad­kim; zachorowalność nie przekroczy 4 przypadków na 100 tys. na rok. Jest to możliwe w krajach, które wdro­żyły bardzo efektywnie programy badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, a szczepieniami przeciw­ko HPV zostało objętych 80-90 proc. populacji (to np. Au­stralia, Szwecja, Anglia).

Spadek zachorowalności będący efektem szczepień jest widoczny obecnie głównie w młodszych grupach wiekowych w krajach, które jako pierwsze wdrożyły szczepienia populacyjne. Rutynowo szczepi się dziew­czynki w wieku 11-13 lat, a pierwsze zachorowania na raka szyjki macicy zdarzają się ok. 20-25. roku życia. Są już dwie kluczowe publikacje ? pierwsza w The Lancet, druga w New England Journal of Medicine, które po­twierdziły, że wprowadzenie programu szczepień ok. 15 lat temu w Anglii i Szwecji zredukowało ryzyko zachoro­wania na raka szyjki macicy nawet o 90 proc. w najmłod­szych grupach wiekowych kobiet.

Związek miedzy zakażeniem HPV a rakiem szyjki macicy jest bezsporny?

Absolutnie tak. Ok. 97-99 proc. przypadków raka szyjki macicy jest spowodowanych HPV. Tylko najrzadziej występujące postacie tego nowotworu mogą być niezwią­zane z zakażeniami HPV.

Jak ocenia się efektywność szczepień?

Osiągnięta w badaniach klinicznych jest olbrzymia ? prze­kracza 90 proc., a w niektórych badaniach sięgała na­wet 100 proc. Tak wysoka efektywność jest możliwa tyl­ko u osób, które wcześniej nie zetknęły się z wirusem. U kobiet, które rozpoczęły wcześniej współżycie, sku­teczność szczepień jest niższa. W Polsce, wg na­szych rekomendacji opu­blikowanych w 2022 roku, optymalną grupą do szczepień w ramach szczepień po­wszechnych są nastolatkowie między 11. a 13. rokiem życia.

Czy faktycznie podtypy 16 i 18 HPV odpowiadają za większość nowotworów szyjki macicy? Polskie badania to potwierdzają?

Tak, badania prowadzone w Polsce potwierdziły, że ge­notypy 16 i 18 HPV są odpowiadają za około 80 proc. in­wazyjnych raków szyjki macicy w Polsce. Nowsze bada­nia, które wskazują na udział innych genotypów, dotyczą kobiet nie z rakiem szyjki macicy, tylko zgłaszających się na rutynowe badania przesiewowe oraz z nieprawidłowymi wynikami badań cytologicznych. Należy rozróżnić dystrybucję genotypów w tych grupach od dystrybucji genotypów w inwazyjnym raku. Niektóre genotypy wystę­pują częściej w populacji, jednak ryzyko progresji do no­wotworu jest niższe.

Czy każda z zarejestrowanych szczepionek chroni przed rakiem szyjki macicy?

Każda, a obecnie oprócz trzech szczepionek dostęp­nych na rynku europejskim, jest jeszcze kilka zarejestro­wanych na innych rynkach, przede wszystkim azjatyc­kich. W Europie są dostępne trzy szczepionki. Są między nimi pewne różnice. Opublikowane w ubiegłym roku stanowisko WHO wskazuje, że z punktu widzenia zdro­wia publicznego wszystkie zarejestrowane szczepionki przeciwko HPV charakteryzują się podobną immunogen­nością, skutecznością kliniczną i rzeczywistą efektywno­ścią w profilaktyce zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy, związanych z zakażeniem HPV typu 16 i 18. Według polskich rekomendacji 2022, wybór szczepionki powinien być oparty na analizie farmakoekonomicznej, która uwzględni szereg aspektów, m.in. zachorowalność na choroby związane z HPV w Polsce, dystrybucję geno­typów w raku szyjki macicy, ale też w innych nowotwo­rach (np. sromu, pochwy), jak również zachorowalność na kłykciny kończyste, a także weźmie pod uwagę cenę produktu. Powinien zostać wybrany produkt najbardziej efektywny kosztowo. Analiza efektywności kosztowej jest możliwa do przeprowadzenia przez AOTMiT, wymaga jednak dość rygorystycznej metodologii.

Czy szczepionka, która w swoim składzie zawiera tylko dwa genotypy HPV, może chronić też przed innymi?

Tak, w przypadku szczepionki dwuwa­lentnej można mówić o odporności krzy­żowej ? szczepionka chroni nie tylko przed zakażeniem genoty­pami 16, 18, ale w części również przed innymi, genotypa­mi: 31, 33 i 45. W analizie farmakoekonomicznej kwestie ochrony krzyżowej powinny zostać uwzględnione. Szcze­pionka czterowalentna także wykazuje częściową ochro­nę krzyżową, chociaż według niektórych danych mniejszą niż dwuwalentna. Skład antygenowy wskazuje na najszerszą ochronę z użyciem szczepionki dziewięciowalentnej. Szczepionka czterowalnetna i dziewięciowalenta chronią także przed zakażeniami HPV 6, 11, które są odpowie­dzialne głównie za rozwój kłykcin kończystych.

Wprowadzeniu powszechnych szczepień powinna towarzyszyć kampania informacyjna na temat ich skuteczności i bezpieczeństwa?

To jest konieczne. Musimy zacząć od edukacji persone­lu medycznego, by uzyskać pełne wsparcie dla realizacji szczepień. Edukacja powinna dotyczyć m.in. nauczycieli i rodziców nastolatków.

Z punktu widzenia onkologa szczepionka chroniąca przed nowotworem jest marzeniem?

Tak, to rzadki przykład szczepionki, która chroni przed nowotworem. Pierwszą szczepionką, która zmniejszyła zachorowalność na nowotwory, była szczepionka przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B. 30-letnie do­świadczenia wskazują na to, że objęcie szczepieniami całej populacji zdecydowanie zmniejszyło zachorowal­ność na pierwotnego raka wątroby, który jest związany z przewlekłym zapaleniem wątroby na podłożu wiruso­wym. Szczepienia przeciw HPV mają potencjał zmniej­szenia obciążenia chorobami nowotworowymi związany­mi z zakażeniem HPV. Kluczowy jest rak szyjki macicy, ale problem dotyczy też rzadkich nowotworów pochwy, sro­mu, prącia, odbytu, a także częściowo nowotworów gło­wy i szyi. One również są związane z infekcją HPV, jednak tylko częściowo. Jedynym nowotworem w blisko 100 procentach związanym z HPV jest rak szyjki macicy. Zarówno globalnie, jak w Polsce, to zdecydowanie największy pro­blem epidemiologiczny.

A jak wygląda bezpieczeństwo tych szczepień?

Wszystkie zarejestrowane szczepionki prze­ciwko HPV są bezpieczne. Na świecie poda­no już ponad pół miliarda dawek szczepionek przeciwko HPV, potwierdzono ich bardzo do­bry profil bezpieczeństwa. Oprócz miejsco­wych czy krótkotrwałych ogólnoustrojowych działań niepożądanych ? które mogą towa­rzyszyć wszystkim szczepieniom ? w przypad­ku szczepień przeciw HPV nie stwierdzono związku z żadnymi groźnymi powikłaniami. Wyjątkowo rzadkim powikłaniem jest reakcja anafilaktyczna, która zdarza się kilka razy na milion zaszczepionych osób.

Czy wprowadzenie tych szczepień wpłynie na organizację profilaktyki wtórnej?

Obecnie nie ma zaleceń, by już modyfiko­wać programy badań przesiewowych w po­pulacjach osób szczepionych i nieszczepio­nych. Za 20-30 lat, gdy populacja dziewcząt zaszczepionych wejdzie do programu badań przesiewowych, to bardzo ważna będzie dia­gnostyka molekularna, czyli badania przesie­wowe oparte nie na cytologii, tylko na diagno­styce zakażeń HPV. W przyszłości szczepienia przeciw HPV będą mieć duży wpływ na epide­miologię stanów przedrakowych i z pewno­ścią programy będą modyfikowane.

A kiedy w Polsce cytologia zostanie zastąpiona badaniami molekularnymi?

Według uchwały Rady Ministrów z grudnia 2022 o zmianie harmonogramu zapisów re­alizacji NSO, badania molekularne w kierunku HPV powinny zostać wprowadzone w 2024 roku. Obecnie prowadzimy intensywne pra­ce nad wprowadzeniem tego programu. W li­stopadzie 2022 r. zakończyła się rekrutacja do pilotażu, ewaluacja wyników jest spodzie­wana w drugiej połowie 2023 roku. Dyspo­nujemy już jednak wynikami 80 proc. kobiet objętych pilotażem, w oparciu o to przygoto­wujemy nową propozycję programu badań przesiewowych w Polsce, uwzględniającą dia­gnostykę molekularną HPV, a także cytologię na podłożu płynnym jako badanie drugorzę­dowe u kobiet po 30. roku życia z dodatnim wynikiem testu, a u kobiet młodszych 25-29 lat jako badanie podstawowe.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Katarzyna Pinkosz
Katarzyna Pinkosz
Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

Więcej od autora

Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D