Musi minąć co najmniej kilka dekad, aby ta olbrzymia skuteczność szczepień przeciw HPV przełożyła się na sytuację epidemiologiczną w całej populacji. Jeśli w 2023 roku wdrożymy program powszechnych szczepień, co jest zapowiadane, to jego pierwsze efekty w najmłodszych grupach wiekowych (25-30 lat) będą widoczne za 10-15 lat. Dlatego szczepienia to inwestycja w przyszłość ? mówi dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy i Centralnego Ośrodka Koordynującego w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie – PIB w Warszawie.
Jak wygląda skala zachorowań na raka szyjki macicy w Polsce, w stosunku do innych krajów?
Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, notujemy ok. 2,5 tys. zachorowań i ok. 1600 zgonów rocznie. Leczymy także kilkadziesiąt tysięcy kobiet ze stanami przedrakowymi szyjki macicy, które są wykrywane w badaniach przesiewowych. Rak szyjki macicy znajduje się obecnie na 6-7. miejscu, jeśli chodzi o częstość zachorowań i zgonów kobiet z powodu nowotworów w Polsce. Zachorowalność i umieralność w Polsce spada najszybciej wśród krajów Europy Środkowej i Wschodniej, wciąż jednak daleko nam do krajów Europy Zachodniej i Północnej, w których sytuacja epidemiologiczna jest najlepsza. Pozostało nam dużo do zrobienia, jeśli chodzi o zgłaszalność na badania przesiewowe i ich organizację. Profilaktyka wtórna, czyli badania profilaktyczne, są w stanie poprawić sytuację epidemiologiczną w Polsce w krótkim czasie, nawet ciągu 3-5 lat, gdyż pozwalają wykryć zmiany przedrakowe i uchronić przed zachorowaniem na nowotwór. Profilaktyka pierwotna, czyli szczepienia przeciw HPV, to inwestycja w przyszłość.
Kraje, które jako pierwsze wdrożyły programy szczepień przeciw HPV przed rokiem 2010, np. Szwecja, Anglia, zaczynają obserwować już efekty szczepień w najmłodszych grupach kobiet objętych badaniami przesiewowymi, czyli w wieku ok. 25 lat. Musi minąć co najmniej kilka dekad, aby ta olbrzymia skuteczność szczepień przełożyła się na sytuację epidemiologiczną w całej populacji. Jeśli w 2023 roku wdrożymy program powszechnych szczepień, co jest zapowiadane, to jego pierwsze efekty w najmłodszych grupach wiekowych (25-30 lat) będą widoczne za 10-15 lat. Dlatego szczepienia to inwestycja w przyszłość.
Kraje, które jako pierwsze wprowadziły powszechne szczepienia przeciw HPV, już widzą efekty? Czy to prawda, że np. w Australii niemal wyeliminowano raka szyjki macicy?
Żaden kraj jeszcze nie wyeliminował raka szyjki macicy, jednak zgodnie z wezwaniem WHO do eliminacji raka szyjki macicy, kilka krajów ogłosiło takie plany. Całkowicie nie da się wyeliminować raka szyjki macicy, można jednak spowodować, że będzie on tzw. nowotworem rzadkim; zachorowalność nie przekroczy 4 przypadków na 100 tys. na rok. Jest to możliwe w krajach, które wdrożyły bardzo efektywnie programy badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, a szczepieniami przeciwko HPV zostało objętych 80-90 proc. populacji (to np. Australia, Szwecja, Anglia).
Spadek zachorowalności będący efektem szczepień jest widoczny obecnie głównie w młodszych grupach wiekowych w krajach, które jako pierwsze wdrożyły szczepienia populacyjne. Rutynowo szczepi się dziewczynki w wieku 11-13 lat, a pierwsze zachorowania na raka szyjki macicy zdarzają się ok. 20-25. roku życia. Są już dwie kluczowe publikacje ? pierwsza w The Lancet, druga w New England Journal of Medicine, które potwierdziły, że wprowadzenie programu szczepień ok. 15 lat temu w Anglii i Szwecji zredukowało ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy nawet o 90 proc. w najmłodszych grupach wiekowych kobiet.
Związek miedzy zakażeniem HPV a rakiem szyjki macicy jest bezsporny?
Absolutnie tak. Ok. 97-99 proc. przypadków raka szyjki macicy jest spowodowanych HPV. Tylko najrzadziej występujące postacie tego nowotworu mogą być niezwiązane z zakażeniami HPV.
Jak ocenia się efektywność szczepień?
Osiągnięta w badaniach klinicznych jest olbrzymia ? przekracza 90 proc., a w niektórych badaniach sięgała nawet 100 proc. Tak wysoka efektywność jest możliwa tylko u osób, które wcześniej nie zetknęły się z wirusem. U kobiet, które rozpoczęły wcześniej współżycie, skuteczność szczepień jest niższa. W Polsce, wg naszych rekomendacji opublikowanych w 2022 roku, optymalną grupą do szczepień w ramach szczepień powszechnych są nastolatkowie między 11. a 13. rokiem życia.
Czy faktycznie podtypy 16 i 18 HPV odpowiadają za większość nowotworów szyjki macicy? Polskie badania to potwierdzają?
Tak, badania prowadzone w Polsce potwierdziły, że genotypy 16 i 18 HPV są odpowiadają za około 80 proc. inwazyjnych raków szyjki macicy w Polsce. Nowsze badania, które wskazują na udział innych genotypów, dotyczą kobiet nie z rakiem szyjki macicy, tylko zgłaszających się na rutynowe badania przesiewowe oraz z nieprawidłowymi wynikami badań cytologicznych. Należy rozróżnić dystrybucję genotypów w tych grupach od dystrybucji genotypów w inwazyjnym raku. Niektóre genotypy występują częściej w populacji, jednak ryzyko progresji do nowotworu jest niższe.
Czy każda z zarejestrowanych szczepionek chroni przed rakiem szyjki macicy?
Każda, a obecnie oprócz trzech szczepionek dostępnych na rynku europejskim, jest jeszcze kilka zarejestrowanych na innych rynkach, przede wszystkim azjatyckich. W Europie są dostępne trzy szczepionki. Są między nimi pewne różnice. Opublikowane w ubiegłym roku stanowisko WHO wskazuje, że z punktu widzenia zdrowia publicznego wszystkie zarejestrowane szczepionki przeciwko HPV charakteryzują się podobną immunogennością, skutecznością kliniczną i rzeczywistą efektywnością w profilaktyce zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy, związanych z zakażeniem HPV typu 16 i 18. Według polskich rekomendacji 2022, wybór szczepionki powinien być oparty na analizie farmakoekonomicznej, która uwzględni szereg aspektów, m.in. zachorowalność na choroby związane z HPV w Polsce, dystrybucję genotypów w raku szyjki macicy, ale też w innych nowotworach (np. sromu, pochwy), jak również zachorowalność na kłykciny kończyste, a także weźmie pod uwagę cenę produktu. Powinien zostać wybrany produkt najbardziej efektywny kosztowo. Analiza efektywności kosztowej jest możliwa do przeprowadzenia przez AOTMiT, wymaga jednak dość rygorystycznej metodologii.
Czy szczepionka, która w swoim składzie zawiera tylko dwa genotypy HPV, może chronić też przed innymi?
Tak, w przypadku szczepionki dwuwalentnej można mówić o odporności krzyżowej ? szczepionka chroni nie tylko przed zakażeniem genotypami 16, 18, ale w części również przed innymi, genotypami: 31, 33 i 45. W analizie farmakoekonomicznej kwestie ochrony krzyżowej powinny zostać uwzględnione. Szczepionka czterowalentna także wykazuje częściową ochronę krzyżową, chociaż według niektórych danych mniejszą niż dwuwalentna. Skład antygenowy wskazuje na najszerszą ochronę z użyciem szczepionki dziewięciowalentnej. Szczepionka czterowalnetna i dziewięciowalenta chronią także przed zakażeniami HPV 6, 11, które są odpowiedzialne głównie za rozwój kłykcin kończystych.
Wprowadzeniu powszechnych szczepień powinna towarzyszyć kampania informacyjna na temat ich skuteczności i bezpieczeństwa?
To jest konieczne. Musimy zacząć od edukacji personelu medycznego, by uzyskać pełne wsparcie dla realizacji szczepień. Edukacja powinna dotyczyć m.in. nauczycieli i rodziców nastolatków.
Z punktu widzenia onkologa szczepionka chroniąca przed nowotworem jest marzeniem?
Tak, to rzadki przykład szczepionki, która chroni przed nowotworem. Pierwszą szczepionką, która zmniejszyła zachorowalność na nowotwory, była szczepionka przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B. 30-letnie doświadczenia wskazują na to, że objęcie szczepieniami całej populacji zdecydowanie zmniejszyło zachorowalność na pierwotnego raka wątroby, który jest związany z przewlekłym zapaleniem wątroby na podłożu wirusowym. Szczepienia przeciw HPV mają potencjał zmniejszenia obciążenia chorobami nowotworowymi związanymi z zakażeniem HPV. Kluczowy jest rak szyjki macicy, ale problem dotyczy też rzadkich nowotworów pochwy, sromu, prącia, odbytu, a także częściowo nowotworów głowy i szyi. One również są związane z infekcją HPV, jednak tylko częściowo. Jedynym nowotworem w blisko 100 procentach związanym z HPV jest rak szyjki macicy. Zarówno globalnie, jak w Polsce, to zdecydowanie największy problem epidemiologiczny.
A jak wygląda bezpieczeństwo tych szczepień?
Wszystkie zarejestrowane szczepionki przeciwko HPV są bezpieczne. Na świecie podano już ponad pół miliarda dawek szczepionek przeciwko HPV, potwierdzono ich bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Oprócz miejscowych czy krótkotrwałych ogólnoustrojowych działań niepożądanych ? które mogą towarzyszyć wszystkim szczepieniom ? w przypadku szczepień przeciw HPV nie stwierdzono związku z żadnymi groźnymi powikłaniami. Wyjątkowo rzadkim powikłaniem jest reakcja anafilaktyczna, która zdarza się kilka razy na milion zaszczepionych osób.
Czy wprowadzenie tych szczepień wpłynie na organizację profilaktyki wtórnej?
Obecnie nie ma zaleceń, by już modyfikować programy badań przesiewowych w populacjach osób szczepionych i nieszczepionych. Za 20-30 lat, gdy populacja dziewcząt zaszczepionych wejdzie do programu badań przesiewowych, to bardzo ważna będzie diagnostyka molekularna, czyli badania przesiewowe oparte nie na cytologii, tylko na diagnostyce zakażeń HPV. W przyszłości szczepienia przeciw HPV będą mieć duży wpływ na epidemiologię stanów przedrakowych i z pewnością programy będą modyfikowane.
A kiedy w Polsce cytologia zostanie zastąpiona badaniami molekularnymi?
Według uchwały Rady Ministrów z grudnia 2022 o zmianie harmonogramu zapisów realizacji NSO, badania molekularne w kierunku HPV powinny zostać wprowadzone w 2024 roku. Obecnie prowadzimy intensywne prace nad wprowadzeniem tego programu. W listopadzie 2022 r. zakończyła się rekrutacja do pilotażu, ewaluacja wyników jest spodziewana w drugiej połowie 2023 roku. Dysponujemy już jednak wynikami 80 proc. kobiet objętych pilotażem, w oparciu o to przygotowujemy nową propozycję programu badań przesiewowych w Polsce, uwzględniającą diagnostykę molekularną HPV, a także cytologię na podłożu płynnym jako badanie drugorzędowe u kobiet po 30. roku życia z dodatnim wynikiem testu, a u kobiet młodszych 25-29 lat jako badanie podstawowe.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz