Skuteczność chirurgii bariatrycznej to redukcja masy ciała to ok. 50-60 proc. nadmiernej masy ciała, jednak ważniejszą rzeczą jest wpływ na ustępowanie powikłań, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. Dochodzi do normalizacji glikemii, hemoglobiny glikowanej, często jest możliwe odstawienie leków przeciwcukrzycowych, czyli wyleczenie z cukrzycy tupu 2 – mówi dr hab. n. med. Mariusz Wyleżoł, kierownik Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie.
Kiedy w leczeniu choroby otyłościowej powinno stosować się farmakoterapię, a kiedy konieczna jest chirurgia bariatryczna?
Wskazaniem do wykonania operacji jest otyłość olbrzymia, czyli BMI powyżej 40 (lub BMI powyżej 35, ale równocześnie występujące powikłania otyłości, lub BMI 30-35 oraz cukrzyca typu 2). Farmakoterapia jest jednak na pierwszym miejscu. Biorąc pod uwagę korzyści, jakie można uzyskać z leczenia farmakologicznego, przy znacznie mniejszym ryzyku powikłań, nie powinniśmy rezygnować z informowania chorego o możliwości leczenia farmakologicznego przed zakwalifikowaniem go do operacji. Wielu chorych jest jednak tak zrażonych dotychczasowymi niepowodzeniami leczenia zachowawczego (w tym farmakologicznego z zastosowaniem leków z minionych lat), że odrzuca taką możliwość. Decyzję chorego trzeba uszanować. Istotny jest też aspekt finansowy: obecnie leczenie farmakologiczne nie jest w żadnym stopniu finansowane ze środków publicznych, a leczenie chirurgiczne ? tak. Niestety, ma to wpływ na decyzje podejmowane przez chorych.
Zwłaszcza, że leczenie farmakologiczne będzie trwało długo, więc trzeba liczyć koszty?
Mamy do czynienia z chorobą przewlekłą, dlatego trzeba mieć świadomość, że leczenie również musi być przewlekłe (podobnie jak w przypadku nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy). Przed zakwalifikowaniem pacjenta do operacji chirurgicznej należy go jednak poinformować o możliwości leczenia farmakologicznego. Wiele zależy od rozwoju choroby. W przypadku pacjenta o wzroście 170 cm mówimy o otyłości olbrzymiej już od 116 kg; może on jednak ważyć np. 200 kg. W takiej sytuacji szanse na efektywne leczenie farmakologiczne są stosunkowo niewielkie; chory na pewno będzie musiał być leczony chirurgicznie. Biorąc jednak pod uwagę ryzyko związane z przeprowadzeniem operacji u osoby z tak zaawansowaną formą choroby otyłościowej, warto skorzystać z potencjału farmakoterapii jako przygotowanie do operacji poprzez wstępną redukcję masy ciała. Podobnie jak w onkologii: gdy nowotwór jest zaawansowany, przed operacją często jest stosowane leczenie neoadiuwantowe w postaci radio- czy chemioterapii. U chorego ważącego 200 kg redukcja masy ciała o 20-30 kg przed operacją to ogromne osiągnięcie, zmniejszające ryzyko powikłań. Farmakoterapia przedoperacyjna w takim przypadku jest zasadna, niestety, często problem ekonomiczny powoduje, że chorzy nie są w stanie się na nią zdecydować. Moim zdaniem, warto znaleźć rozsądne rozwiązanie, które otwierałoby możliwość leczenia farmakologicznego dla pewnej populacji chorych. Zwłaszcza że w większości przypadków zaawansowane postacie choroby otyłościowej to problem endogenny, wynikający z pewnych zaburzeń, a nie egzogenny, czyli będący skutkiem nieprawidłowych zachowań.
Wciąż większości osób chirurgia bariatryczna kojarzy się ze zmniejszeniem żołądka. Na czym naprawdę polega operacja?
Na naprawianiu zaburzonych mechanizmów regulacji spożycia pokarmów ? poprzez działania na przewodzie pokarmowym traktowanym jako narząd wydzielania wewnętrznego, a nie poprzez działania na przewodzie pokarmowym rozumianym jako wielkość żołądka, długość jelit, itp. Choroba otyłościowa nie ma nic wspólnego z wielkością żołądka, długością jelit. Jeśli chirurg nawet wycina część żołądka w czasie operacji bariatrycznej, to nie robi tego po to, żeby zmniejszyć żołądek, tylko żeby zmniejszyć wydzielanie greliny ? hormonu produkowanego przez komórki wewnątrzwydzielnicze zlokalizowane w ścianie żołądka; hormonu, który decyduje o tym, czy jemy. Jeśli chirurg tak zmienia anatomię przewodu pokarmowego w czasie operacji gastric bypass, to nie robi tego po to, żeby skrócić jelito, tylko żeby pobudzić wydzielanie GLP-1 z komórek zlokalizowanych z ścianie jelita cienkiego.
Przed laty ryzyko powikłań pooperacyjnych było znacznie większe niż dziś, jednak również i dziś operacja wiąże się z pewnym ryzykiem. Jakie są możliwe najpoważniejsze powikłania?
Gdy pacjent zadaje mi takie pytanie w gabinecie, odpowiedź może być tylko jedna: w wyniku powikłań okołooperacyjnych może dojść do zgonu. Pamiętajmy, że mamy do czynienia z poważnie chorym pacjentem, u którego w wyniku choroby otyłościowej doszło do rozwoju powikłań, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia sercowo-naczyniowe. Chory, który waży 150 kg, ma bardzo ograniczoną sprawność fizyczną i wydolność oddechową, a jego płuca czy serce są ?stworzone? jak dla osoby ważącej 70 kg. W trakcie operacji często bardzo trudno zidentyfikować struktury anatomiczne z powodu olbrzymiej ilości tkanki tłuszczowej, która wypełnia jamę brzuszną. Utrudnione jest też gojenie ran. Chory przed operacją musi mieć świadomość ryzyka powikłań, nawet zgonu. Gdy pacjenci pytają mnie, jakie jest prawdopodobieństwo tak ciężkich powikłań, odpowiadam: 100 proc.
100 proc. prawdopodobieństwa ciężkich powikłań?
Jeśli powiedziałbym, że 0,1 proc. (tak pokazują badania), to chory zinterpretowałby, że ryzyko jest minimalne. Pacjent musi mieć świadomość, że jeśli coś się stanie, to w jego przypadku ryzyko wynosi 100 proc. Tłumaczymy to chorym, jednak mają oni świadomość, że operacja to dla nich jedyna szansa ratunku.
Mimo ryzyka powikłań, zdecydowana większość chorych zgadza się na operację?
Nie pamiętam, żeby chory zrezygnował z operacji po usłyszeniu informacji o ryzyku powikłań. Przekazujemy ją, posługujemy się też formularzem świadomej zgody, w której jest wyraźnie opisane ryzyko, jednak chorzy zwykle takie informacje wypierają w obliczu bezradności związanej ze stale postępującą chorobą i nieskuteczności dotychczasowego leczenia.
Odkąd są skuteczniejsze metody leczenia farmakologicznego, więcej osób decyduje się na farmakoterapię?
Wcześniej nie było skutecznej farmakoterapii, dlatego nie proponowaliśmy jej chorym. Obecnie robię to rutynowo, często jednak słyszę: ? W ciągu ostatniego roku znów przytyłam 15 kg, muszę być jak najszybciej operowana?. Proszę sobie wyobrazić: pacjent męczy się z problemem 10-15 lat, podejmuje decyzję o operacji, stojąc przed ścianą. Nie chce czekać rok, dwa, chce mieć już to za sobą. Jednak nasze możliwości wykonywania operacji są ograniczone, a pandemia tę sytuację jeszcze pogorszyła. Priorytetem było ratowanie chorych na COVID-19. Na początku pandemii wręcz wydawało mi się, że o leczeniu otyłości zapomnimy: tak było do momentu, gdy okazało się, że otyłość zwiększa ryzyko zakażenia koronawirusem, ciężkiego przebiegu COVID-19 i zgonu. To spowodowało, że zainteresowanie chorobą otyłościową wręcz wzrosło. Prawdopodobieństwo zgonu na COVID-19 u osoby z BMI powyżej 40 jest 2,5 razy większe niż w grupie osób o prawidłowej masie ciała.
Jaka jest skuteczność chirurgii bariatrycznej?
Redukcja masy ciała to ok. 50-60 proc. nadmiernej masy ciała, jednak ważniejszą rzeczą jest wpływ na ustępowanie powikłań, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze. Dochodzi do normalizacji glikemii, hemoglobiny glikowanej, często jest możliwe odstawienie leków przeciwcukrzycowych, czyli wyleczenie z cukrzycy tupu 2! Są liczne badania naukowe, które potwierdzają, że chirurgia bariatryczna ratuje życie: zmniejsza ryzyko zgonu. Dzięki operacjom bariatrycznym jesteśmy w stanie ocalić życie kilkudziesięciu tysięcy chorych w Polsce. Z badań HTA wiemy, że operacje wydłużają okres przeżycia w pełnym zdrowiu i zmniejszają nakłady na opiekę zdrowotną dzięki ustępowaniu powikłań. Jednak tak jak w innych dziedzinach medycyny: część pacjentów jest wyleczona, u innych dochodzi do nawrotu choroby, u niektórych konieczna jest kolejna interwencja. Najważniejsze jest jednak to, że to są operacje ratujące życie. Chirurdzy bariatrzy ratują życie, operacje zmniejszają ryzyko zgonu, poprawiają też jakość życia.
Główną motywacją pacjentów, by wykonać operację są powikłania otyłości, czy stygmatyzacja?
Motywacje są różne. To fizyczne powikłania otyłości, czyli ociężałość, bóle stawów, problemy z poruszaniem się; powikłania metaboliczne, czyli np. cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego, ale również brak akceptacji w pracy, przez znajomych, w domu przez najbliższą rodzinę.