– Najpierw pojawiła się cukrzyca, a kilka lat później dołączyła do niej depresja – opowiada Kinga Wojtanowska, jedna z tysięcy pacjentek, które codziennie mierzą się jednocześnie z cukrzycą i problemami zdrowia psychicznego, takimi jak właśnie depresja czy choroba afektywna dwubiegunowa
– Cukrzyca została u mnie zdiagnozowana podczas rutynowych badań morfologicznych. Lekarz następnie zlecił rozszerzoną diagnostykę, podczas której zdiagnozowano cukrzycę typu 2, i skierował mnie do diabetologa. Co do depresji, została ona zdiagnozowana przez dwóch lekarzy – diabetologa oraz kardiologa – podczas wizyt kontrolnych z racji choroby otyłościowej – opowiada pani Kinga.
Jej historia znajduje potwierdzenie w badaniach naukowych mówiących o znacznie częstszym występowaniu problemów zdrowia psychicznego u pacjentów diabetologicznych.
Nie tylko przemiana materii
– Cukrzyca często współwystępuje z zaburzeniami psychicznymi. Ryzyko zachorowania na depresję u osób z cukrzycą typu 2 jest około dwa razy wyższe, a u osób z cukrzycą typu 1 około trzy razy wyższe w porównaniu do ogólnej populacji. Związek pomiędzy cukrzycą a depresją jest dwukierunkowy i złożony. Na współwystępowanie tych dwóch chorób mają wpływ czynniki psychologiczne oraz biologiczne – objaśnia dr n. med. Lidia Łapińska z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku.
– Czynnikami psychologicznymi są brak akceptacji diagnozy cukrzycy, przewlekły stres związany z codziennym zarządzaniem chorobą przewlekłą, lęk przed ostrymi i przewlekłymi powikłaniami cukrzycy (hipoglikemia, ostre stany w przebiegu hiperglikemii, cukrzycowa choroba oczu, cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa, cukrzycowa choroba stóp, choroby sercowo-naczyniowe) oraz niepokój o zdrowie dziecka u kobiet z cukrzycą w ciąży. Głównymi, wspólnymi czynnikami biologicznymi są hiperglikemia, insulinooporność oraz przewlekły stan zapalny. Zachorowanie na depresję u osoby z cukrzycą prowadzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego w tym wyższych wartości hemoglobiny glikowanej, zwiększonego ryzyka powikłań i śmiertelności – zauważa diabetolożka.
O tych problemach mówią też pacjenci.
– Cukrzyca, zarówno typu 1, jak i typu 2, jest chorobą bardzo wymagającą w leczeniu. Wiąże się z licznymi obowiązkami, takimi jak samokontrola glikemii, stosowanie odpowiedniej diety, regularne wizyty u lekarzy itp. Jednocześnie glikemie, szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, bywają chwiejne; jest to choroba, której nie da się w 100 proc. kontrolować i ujarzmić. To wszystko sprawia, że pacjenci są obciążeni przewlekłym stresem, który może powodować wspomniane zaburzenia nastroju, nasilać lęk, a nawet prowadzić do depresji – wyjaśnia Monika Kaczmarek, Prezes Zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
Monika Kaczmarek zaznacza, że już same wahania glikemii, a w szczególności ciężkie epizody hipoglikemii oraz częste przecukrzenia, mogą powodować rozdrażnienie, senność, napady złości, zmiany nastroju czy problemy z koncentracją.
Krytyczne korelacje
– Z perspektywy biomedycznej relacja między cukrzycą a zdrowiem psychicznym jest dwukierunkowa i uwarunkowana molekularnie, a nie tylko psychologicznie. Nie traktujemy już depresji czy lęku wyłącznie jako reakcji na przewlekłą chorobę, lecz jako manifestację insulinooporności ośrodkowego układu nerwowego oraz przewlekłego neurostanu zapalnego (low-grade inflammation) – zauważa Joanna Jurek, dr n. biomedycznych i dietetyk kliniczny, specjalista immunożywienia i nutripsychiatrii, dyrektor fundacji Allergen Science.
Badaczka wskazuje na szereg kluczowych związków między problemami zdrowia psychicznego a cukrzycą.
– Pierwszy z nich to neuroinflamacja: zbyt wysoki poziom cukru we krwi aktywuje mikroglej i nasila produkcję cytokin prozapalnych (IL-6, TNF-alpha), co zaburza syntezę neurotransmiterów (szlak kynureninowy kosztem serotoninowego) – wymienia badaczka. – Kolejny punkt to dysfunkcja hipokampa: insulina jest kluczowa dla plastyczności synaptycznej. Jej deficyt sygnałowy w mózgu bezpośrednio koreluje z obniżeniem nastroju i deficytami poznawczymi – dodaje.
Kolejną przestrzenią, gdzie cukrzyca spotyka się ze zdrowiem psychicznym, jest oś jelito-mózg.
– Cukrzycy często towarzyszy dysbioza, która poprzez nieszczelność bariery jelitowej nasila endotoksemię, pogarszając parametry metaboliczne i psychiczne – zauważa dr Joanna Jurek.
Pętla zwrotna
O problemach zdrowia psychicznego występujących u pacjentów z cukrzycą w tym duchu mówią też psychiatrzy.
– To związek dwukierunkowy. U osób z cukrzycą (zwłaszcza typu 2) częściej obserwujemy objawy depresyjne, a u osób z depresją rośnie ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w kolejnych latach. W dużym, współczesnym badaniu populacyjnym potwierdzono tę „pętlę zwrotną” na poziomie danych krajowych – informuje prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii.
O tej pętli zwrotnej, ale również połączeniu z chorobą otyłościową opowiada prof. dr hab. Dominika Dudek, kierownik Katedry Psychiatrii i Psychoterapii CM UJ.
– Związek ten jest złożony i wynika z wielu współistniejących mechanizmów biologicznych, behawioralnych i społecznych. Związek między zdrowiem psychicznym a metabolizmem jest dwukierunkowy: cukrzyca i otyłość mogą same w sobie zwiększać ryzyko zaburzeń nastroju i lęku, a zaburzenia psychiczne mogą utrudniać kontrolę masy ciała i glikemii. Dotyczy to również pacjentów z psychozami: osoby chorujące na psychozy mają wyraźnie zwiększone ryzyko otyłości i cukrzycy typu 2 w porównaniu z populacją ogólną. Dotyczy to zarówno schizofrenii, jak i choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD). Osoby ze schizofrenią żyją średnio o 10–20 lat krócej – głównie z powodu chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych. Częstość otyłości i zespołu metabolicznego jest 2–3 razy wyższa niż w populacji ogólnej. Ryzyko cukrzycy typu 2 jest istotnie zwiększone – nawet przed rozpoczęciem farmakoterapii – wyjaśnia lekarka.
Wśród czynników wpływających na to zjawisko wymienia m.in. chroniczny stres, dyskryminację i ubóstwo, które dodatkowo nasilają obciążenie organizmu, co sprzyja zarówno problemom zdrowia psychicznego, jak i metabolicznym.
Psychiatria spotyka diabetologię
– Nie mówimy wyłącznie o „psychologicznej reakcji na chorobę przewlekłą”, ale również o wspólnych mechanizmach (m.in. przewlekły stan zapalny, zaburzenia osi stresu, sen, aktywność fizyczna, a także czynniki metaboliczne). W badaniu genetycznym typu Mendelian randomization sugerowano wręcz prawdopodobny związek przyczynowy w obie strony między dużą depresją a cukrzycą typu 2 (z istotną rolą otyłości). To jedno z tych miejsc, gdzie psychiatria i diabetologia naprawdę spotykają się „w środku” – zaznacza prof. Gałecki.
– Jeśli chodzi o chorobę dwubiegunową: ryzyko zaburzeń gospodarki węglowodanowej jest wyższe niż w populacji ogólnej. Przykładowo metaanaliza wykazała, że pacjenci z ChAD mają istotnie podwyższone ryzyko cukrzycy typu 2 – dodaje.
Jak nietrudno się domyślić, współwystępowanie problemów zdrowia psychicznego i cukrzycy wpływa na sam przebieg leczenia i to w zdecydowanie negatywny sposób.
– Poważne problemy wynikają już z samej psychopatologii, co może wpływać na współpracę i leczenie cukrzycy. Np. w schizofrenii i chorobie afektywnej dwubiegunowej często występują zaburzenia funkcji poznawczych (deficyty funkcji wykonawczych, zaburzenia pamięci roboczej, trudności w planowaniu i organizacji), co powoduje, że samokontrola glikemii, regularne przyjmowanie leków, dieta i aktywność fizyczna są znacznie trudniejsze do utrzymania niż u osób bez zaburzeń psychicznych. Pacjenci zmagają się z niestabilnością objawową i rytmów dobowych, wahaniami nastroju (ChAD), nawrotami psychozy, zaburzeniami snu i rytmów biologicznych. To powoduje nieregularne jedzenie, opuszczanie wizyt u lekarza, przerywanie leczenia, a w rezultacie gorszą kontrolę glikemii – objaśnia prof. Dominika Dudek.
– Do tego dochodzi obciążenie farmakologiczne: leki przeciwpsychotyczne i część stabilizatorów nastroju zwiększają masę ciała i insulinooporność, polifarmakoterapia zwiększa ryzyko interakcji, istnieje większe ryzyko działań niepożądanych i gorszej adherencji – dodaje.
Z kolei prof. Gałecki zwraca uwagę, że największe znaczenie metaboliczne mają zwykle niektóre leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji: część z nich zwiększa ryzyko przyrostu masy ciała, insulinooporności i w konsekwencji cukrzycy. Z tego powodu w zaleceniach podkreśla się konieczność systematycznego monitorowania parametrów metabolicznych oraz rozważania zmiany leku przy istotnym wzroście masy ciała. W chorobie dwubiegunowej – jak zauważa lekarz – dodatkowo liczy się profil metaboliczny stabilizatorów nastroju: np. kwas walproinowy częściej „ciągnie w górę” masę ciała, podczas gdy lamotrygina bywa metabolicznie bardziej neutralna (oczywiście przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa).
– W depresji podobnie: część leków przeciwdepresyjnych sprzyja tyciu, inne są bardziej neutralne. Kluczowe jest jednak, żeby nie wpaść w pułapkę: „to leki zrobiły cukrzycę”. U wielu osób wyjściowo istnieje podatność metaboliczna, a farmakoterapia jest jednym z elementów ryzyka — obok snu, aktywności, diety, palenia czy alkoholu – tłumaczy psychiatra.
Ryzyko samobójstwa
Najdramatyczniejszym skutkiem kryzysu psychicznego jest odebranie sobie życia. Niestety i tu badania wskazują, że pacjenci diabetologiczni są bardziej narażeni na wystąpienie myśli samobójczych. Jak czytamy w konkluzji badań przeprowadzonych w Niemczech, pacjenci z cukrzycą stanowią grupę wysokiego ryzyka, u której występuje niemal trzykrotnie wyższa częstość występowania myśli samobójczych w porównaniu z populacją ogólną.
– Najczęściej takie współwystępowanie (otyłości, zaburzenia metabolicznego i zaburzenia psychicznego) wiąże się z wyższym ryzykiem myśli samobójczych i prób samobójczych, choć relacja nie jest prosta – wskazuje prof. Dominika Dudek. Wśród najczęstszych mechanizmów pośredniczących pomiędzy problemami zdrowia psychicznego a cukrzycą wymienia ona: większe nasilenie depresji, anhedonii i beznadziei, stygmatyzację/autostygmatyzację, gorszą jakość życia, izolację, zaburzenia snu (np. bezdech senny), zmęczenie, drażliwość, ból przewlekły/ograniczenia funkcjonalne, czynniki biologiczne: stan zapalny, dysregulację osi stresu, możliwy wpływ na impulsywność/reaktywność stresową.
– Może też być tak, że otyłość/zespół metaboliczny wiążą się z większą ilością stosowanych leków, a to wynika z cięższego przebiegu choroby, co już wyjściowo jest obarczone ryzykiem prób samobójczych – dodaje prof. Dudek.
Gdy mówimy o takich myślach i próbach samobójczych oraz ich przeciwdziałaniu, pojawia się pytanie o stosowanie litu. Czy jest on bezpieczny dla pacjentów z cukrzycą?
– Lit jest podstawowym lekiem normotymicznym (stabilizującym nastrój). Jest stosowany przede wszystkim w chorobie afektywnej dwubiegunowej, czasem też w depresji lekoopornej. Stosowanie litu wiąże się z umiarkowanym ryzykiem przyrostu masy ciała. Należy pamiętać, że ponad 1/3 pacjentów z ciężkim ChAD znakomicie odpowiada na lit. W tym kontekście wskazania do litu są podyktowane chorobą podstawową i odpowiedzią na leczenie. Ważna jest kontrola hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy może wpływać na masę ciała) – tłumaczy prof. Dominika Dudek.
Pacjenci pozostawieni samym sobie
Osobną kwestią jest jakość leczenia i jego dostępność dla pacjentów zmagających się z cukrzycą i problemami zdrowia psychicznego.
– Niestety nie byłam zadowolona z leczenia depresji. Dostałam leki na receptę i koniec wizyty. Żaden z lekarzy nie podszedł holistycznie do chorób. Gdybym sama nie szukała pomocy i wsparcia w chorobie, nadal tkwiłabym w tym punkcie, w którym byłam. Nikt nie zlecił podstawowych badań, np. poziomu witaminy D czy nie zaproponował terapii psychologicznej – wspomina Kinga Wojtanowska. – Co do leczenia cukrzycy, to niestety lekarze z większym stażem pracy działają schematycznie: musi pani schudnąć, więcej się ruszać i brać metforminę. Koniec wizyty. Nikt nie zaproponował nowoczesnych leków na zbicie cukru, nikt nie zaproponował przede wszystkim wsparcia psychologa – opowiada.
Wśród największych problemów pacjentów takich jak ona wymienia wielomiesięczne oczekiwanie na wizytę na NFZ, brak refundacji na leki nowoczesnej generacji, ale też programu kompleksowego leczenia choroby otyłościowej i depresji.
Tymczasem zdaniem prof. Gałeckiego poprawa dostępności do leczenia i jego jakości u tej grupy pacjentów jest możliwa do przeprowadzenia. I to bez rewolucji technologicznej. Jako jedno z rozwiązań, które warto byłoby wprowadzić w polskim systemie ochrony zdrowia, jest model opieki skoordynowanej w POZ/diabetologii, z realnym udziałem psychologa/psychiatry. Według profesora klasyczny model TEAMcare pokazał, że da się jednocześnie poprawiać wyniki metaboliczne (np. HbA1c) i objawy depresji, jeśli prowadzi się pacjenta zintegrowanie, według protokołu i z aktywnym follow-upem. Lekarz chętnie widziałby wprowadzenie w Polsce też rutynowych przesiewów i tzw. ścieżki reakcji.
– Samo badanie przesiewowe nic nie da, jeśli system nie zapewnia, co dalej. Standardy podkreślają okresowe (co najmniej coroczne) badanie m.in. distressu cukrzycowego i depresji — ale warunkiem sensu jest szybka ścieżka do interwencji – tłumaczy Piotr Gałecki. Zalecałby on też elektroniczne przypomnienia i przyjęcie standardu monitorowania metabolicznego przy lekach psychotropowych.
– Wiemy, że w praktyce klinicznej monitorowanie bywa niewystarczające; interwencje jakościowe (QI), checklisty i przypomnienia potrafią wyraźnie poprawić wykonanie badań przesiewowych i kontrolnych – tłumaczy psychiatra.
Ponadto na poprawę sytuacji pacjentów wpłynęłoby też przyjęcie wspólnej dokumentacji i języka między psychiatrią, diabetologią i podstawową opieką zdrowotną. – Choćby proste uzgodnienia typu „kto monitoruje lipidy, kto HbA1c, kto wagę, kto interweniuje przy +5% masy ciała” mogłyby w widoczny sposób poprawić ciągłość opieki. Jeśli miałbym wskazać jedną myśl przewodnią: pacjent z cukrzycą i zaburzeniem nastroju nie potrzebuje „więcej porad” –0 tylko bardziej zintegrowanego systemu, który ułatwia mu codzienne decyzje zdrowotne, zamiast wymagać od niego heroizmu – podkreśla prof. Piotr Gałecki.
Jaka dieta?
Tymczasem wciąż bardzo wiele zależy od samych pacjentów i od tego, jak będą dbać o swoje zdrowie. Choćby o właściwą dietę.
– Podstawą są proste, strukturalne i możliwe do utrzymania zalecenia oparte na modelu śródziemnomorskim, z uwzględnieniem deficytów poznawczych, niestabilności rytmu dobowego i ryzyka metabolicznego typowego dla psychoz i ChAD – doradza prof. Dominika Dudek. Ważne jest ograniczenie alkoholu (ryzyko destabilizacji nastroju i glikemii). Nie zaleca się restrykcyjnych diet bardzo niskokalorycznych, diet eliminacyjnych bez wskazań, skrajnych diet ketogenicznych bez nadzoru (szczególnie w ChAD, gdzie występuje ryzyko destabilizacji) – podkreśla prof. Dudek.
– W podejściu holistycznym dieta musi pełnić funkcję immunomodulującą – podkreśla z kolei dr Joanna Jurek. I dodaje: – Stabilizację poziomu cukru we krwi trzeba traktować też jako neuroprotekcję. Utrzymanie niskiego poziomu cukru sprzyja minimalizacji wahań dopaminy i kortyzolu. Warto też wzbogacić dietę o kwasy omega-3 (EPA/DHA). Są one niezbędne do wygaszania stanów zapalnych w tkance nerwowej i poprawy wrażliwości receptorów insulinowych – wyjaśnia naukowczyni.
Dr Jurek zaleca też monitorowanie poziomów witaminy B12 i magnezu (częste niedobory przy metforminie), które są kluczowe dla właściwej pracy neuroprzekaźników.
Warto zadbać o obecność w diecie błonnika prebiotycznego i polifenoli, które uszczelniają barierę jelitową, redukując systemowy stan zapalny – wskazuje badaczka.
Jej zdaniem współczesna dietetyka kliniczna w tym obszarze to nie tylko „liczenie węglowodanów”, ale przede wszystkim precyzyjne sterowanie mechanizmami biologicznymi w celu odzyskania homeostazy psychometabolicznej.
Dbać o siebie
– Jako stowarzyszenie zrzeszające pacjentów zawsze zachęcamy do tego, by zajmować się nie tylko leczeniem cukrzycy, ale też swoim zdrowiem psychicznym. Zachęcamy do korzystania z konsultacji u psychologa czy u psychiatry, edukujemy, że to żaden wstyd czy oznaka słabości. Mówimy pacjentom, że nie ze wszystkim są w stanie poradzić sobie sami, żeby nie wahali się szukać pomocy. Depresja czy stany lękowe wymagają leczenia tak jak choroba podstawowa, czyli cukrzyca. Na pewno dobrze dobrana terapia depresji czy zaburzeń lękowych poprawia jakość życia pacjenta i sprzyja leczeniu samej cukrzycy. Osoba zniechęcona, bez siły do życia, bez energii, nie jest w stanie sprostać obowiązkom, jakie stawia przed nią cukrzyca – zauważa Monika Kaczmarek.
Połączenie cukrzycy i problemów zdrowia psychicznego to też wyzwanie, z którego wagi muszą zdawać sobie sprawę również lekarze diabetolodzy.
– Depresja negatywnie wpływa na leczenie osób z cukrzycą. U pacjentów z zaburzeniami metabolizmu glukozy i zaburzeniami nastroju można zaobserwować niewłaściwe stosowanie się do zaleceń, w szczególności dotyczących diety, aktywności fizycznej oraz systematycznego przyjmowania leków. W konsekwencji u pacjentów może dochodzić do zwiększenia masy ciała, hiperglikemii oraz rozwinięcia się powikłań choroby, co może doprowadzić do dalszego nasilenia objawów depresyjnych. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego należy dążyć, o ile to możliwe, do oceny stanu psychicznego pacjenta przy rozpoczynaniu leczenia cukrzycy, a następnie podczas każdej wizyty lekarskiej. Problemy psychologiczne u osób z cukrzycą wymagają zdiagnozowania i zastosowania odpowiedniego leczenia psychiatrycznego. U osoby z zaburzeniami metabolizmu glukozy i depresją należy także spersonalizować terapię diabetologiczną uwzględniając zastosowanie nowoczesnych technologii i farmakoterapii przeciwcukrzycowej – podkreśla dr Lidia Łapińska.
Mateusz Różański
