Jeszcze do niedawna SMA była najczęstszą genetyczną przyczyną zgonów u niemowląt. W Polsce jest już bardzo efektywny program leczenia SMA, a teraz ? dzięki Funduszowi Medycznemu ? ma szansę stać się dostępna terapia genowa tej choroby: jeden z największych przełomów w medycynie ostatnich lat.
Pod koniec lutego Agencja Oceny Technologii Medycznych sporządziła pierwszy wykaz technologii lekowych o wysokim stopniu innowacyjności, które mogłyby być finansowane w ramach nowo powstałego Funduszu Medycznego. Na liście znalazło się na 11 technologii lekowych, w tym terapia genowa w leczeniu rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). To jeden z przełomów w medycynie ostatnich lat.
? SMA do niedawna była najczęstszą genetyczną przyczyną zgonów niemowląt. To choroba w swoim naturalnym przebiegu zawsze postępująca, a jej podstawowe objawy to coraz bardziej wyraźne osłabienie mięśni i ich stopniowy zanik ? mówiła prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii i Epileptologii Instytutu-Pommik Centrum Zdrowia Dziecka.
Na 7,5 tys. nowo narodzonych dzieci jedno rodzi się z SMA, co oznacza, że w Polsce co roku przychodzi na świat ok. 50 takich dzieci. W przypadku podtypu SMA1, który występuje najczęściej, objawy są widoczne już u niemowlęcia przed 6. miesiącem życia. Bez leczenia bardzo szybko postępują: dziecko nie nabywa kolejnych umiejętności ruchowych, nie siada, nie wstaje, nie chodzi. 90 proc. dzieci przed ukończeniem 1. roku życia wymaga wsparcia respiratorowego. ? Choroba jest spowodowana uszkodzeniem genu SMN1, dzięki któremu produkowane jest białko SMN, czyli białko przeżycia motoneuronów. Jeśli tego białka brakuje, to komórki ruchowe rdzenia kręgowego obumierają. Białko SMN jest produkowane nie tylko przez gen SMN1, ale też przez gen siostrzany, położony obok gen SMN2. Jednak on produkuje to potrzebne białko jedynie w niewielkiej ilości ? tłumaczyła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Przełomem w SMA było pojawienie się kilka lat temu pierwszego leku: nusinersenu, który jest stosowany obecnie w Polsce w ramach programu lekowego. Działa on na gen SMN2, zwiększając prawidłową produkcję białka SMN: lek jest podawany w formie wlewu do rdzenia kręgowego (co trzeba powtarzać co 4 miesiące). Obecnie FDA zarejestrowała już trzy leki, z czego w Europie są zarejestrowane dwa: nusinersen oraz terapia genowa (onasemnogen abeparwowek, Zolgensma). Prof. Kotulska podkreślała, że żadna z tych terapii nie jest terapią regeneracyjną, nie przywraca do życia neuronów, które już obumarły, jednak wszystkie zatrzymują chorobę, chronią komórki ruchowe rdzenia kręgowego przed dalszym obumieraniem. Są najbardziej skuteczne, jeśli zostaną podane, zanim pojawią się objawy: dzięki temu rozwój dziecka jest zbliżony do prawidłowego. ? Jednak także u dzieci, które już miały objawy choroby, w wielu przypadkach obserwuje się nie tylko zatrzymanie postępu choroby, ale też poprawę stanu ogólnego i pewien rozwój funkcji ruchowych? mówiła prof. Kotulska-Jóźwiak
Jak działa terapia genowa w SMA
? Terapia genowa ma inny mechanizm działania niż nusinersen: zwiększa dostępność białka SMN dla komórek ruchowych rdzenia, ale nie poprzez działanie na gen SMN2, tylko poprzez wprowadzenie za pomocą wektora wirusowego AAV9 do komórek prawidłowego genu SMN1. Wektor wirusowy ma za zadanie ?zainfekować? komórki rdzenia kręgowego, tam pozostać i spowodować produkuję prawidłowego białka. Jeśli chodzi o skuteczność, to w okresie obserwacji, a jest to już ponad pięć lat, u żadnego dziecka nie było konieczne zastosowanie respiratora. Widać, że stan tych dzieci nie tylko się nie pogarsza, ale w wielu przypadkach wyraźnie poprawia ? tłumaczyła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Lek podaje się jednorazowo (podania nie trzeba powtarzać), dożylnie, w kroplówce. Zaleca się zastosowanie go jak najwcześniej, gdy objawy choroby są jeszcze słabo wyrażone. Trwają także badania nad zastosowaniem terapii genowej w okresie przeobjawowym choroby. U zdecydowanej większości pacjentów zastosowanie terapii genowej pozwala na osiągnięcie kamieni milowych porównywalnych do rozwoju u zdrowych dzieci. W badaniach klinicznych wykazano, że podanie leku pozwala na zdecydowaną poprawę funkcji motorycznych pacjentów: 90,9 proc. pacjentów z badania STRIVE-US nie wymagało stałej wentylacji w 14. miesiącu życia; 86,4 proc. pacjentów nie wymagało mechanicznego wsparcia żywieniowego. Badania wykazały też poprawę parametrów nerwowo-mięśniowych: ocena w skali CHOP-INTEND po podaniu leku wzrosła o ponad 20 punktów. Potwierdzono też szybki efekt działania terapii genowej, już w pierwszym miesiącu od iniekcji: średni wzrost sprawności ruchowej w skali CHOP-INTEND względem punktu początkowego wzrósł o 9,8 pkt (badanie START), 6,9 pkt (badanie STR1VE).
Terapia genowa została już zatwierdzona w ponad 38 krajach, otrzymało ją ponad 1000 dzieci. Prof. Kotulska-Jóźwiak podkreślała, że dziś terapia genowa nie jest w Polsce refundowana, jednak często rodzice sami organizują zbiórki pieniędzy na leczenie dziecka. ? Publiczne zbiórki nie są rozwiązaniem, gdyż prowadzone są bez żadnego nadzoru, często nawet bez sprawdzenia, czy dziecko kwalifikuje się do terapii genowej i czy faktycznie jest ona dla niego najlepszą opcją ? zaznaczała prof. Kotulska-Jóźwiak. Podkreśliła, że wyzwaniem na najbliższy czas jest rozszerzenie programu leczenia o nowe leki, takie jak terapia genowa i oczekujące na rejestracje w Europie terapie doustne, wprowadzenie programu badań przesiewowych noworodków, jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia oraz poprawa finansowania ośrodków prowadzących leczenie SMA.
Dla kogo terapia genowa
Posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich, pytała, czy dziś pacjenci z SMA są otoczeni optymalną opieką i jaka jest dalsza ścieżka, by wprowadzić terapię genową w Polsce. Posłanka dr Elżbieta Płonka z Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich dopytywała o możliwość skorzystania z Funduszu Medycznego oraz czy jest to terapia dla wszystkich noworodków, u których zostanie zdiagnozowane SMA.
Prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak podkreśliła, że nie wszystkie dzieci, u których zostanie wykryte SMA, będą się kwalifikowały do terapii genowej. ? U dzieci, które mają 4 kopie genu SMN1 (to ponad 30 proc. pacjentów) objawy SMA rozwijają się późno, czasem nawet po latach, a nie mamy jeszcze tak długiego okresu obserwacji tego leku. Terapii genowej nie będą mogły otrzymać również dzieci, u których stwierdzi się obecność przeciwciał przeciw wirusowi AAV9 ? mówiła prof. Kotulska-Jóźwiak. Podkreśliła, że nie jest to też terapia o znanym bezpieczeństwie dla pacjentów w ciężkim stanie, niewydolnych oddechowo, którzy nie połykają samodzielnie. Pozostałe dzieci mogłyby jednak otrzymać leczenie (w Europie jest ono zalecane dla dzieci do wagi 13,5 kg). ? Terapia genowa dla SMA została ujęta w niedawno opublikowanej przez AOTMiT liście leków innowacyjnych, dlatego są pierwsze wskazówki, że ten lek może być refundowany w ramach Funduszu Medycznego ? mówiła prof. Kotulska-Jóźwiak.
Podkreśliła również, że w przypadku osób z SMA bardzo ważny jest dobry dostęp do rehabilitacji; dzięki temu mogłyby one znacznie bardziej skorzystać z leczenia. Dobry dostęp do rehabilitacji jest też niezbędny w przypadku dorosłych pacjentów. Niestety, szczególnie w okresie epidemii COVID-19, jest on bardzo ograniczony, co stanowi ogromny problem dla pacjentów.
Posłanka Barbara Dziuk, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Chorób Rzadkich
Rodzice chcą dla swoich dzieci jak najlepiej, zbierają pieniądze w ramach zbiórek publicznych, jednak czasami znacznie lepszym wyjściem jest podjęcie dobrych decyzji o refundacji leczenia. Osobom z chorobami rzadkimi jest niezbędna systemowa, kompleksowa pomoc, nie tylko medyczna, ale też psychologiczna i społeczna. Ogromne wyzwanie to wprowadzenie innowacyjnych leków, w czym ma pomóc m.in. Fundusz Medyczny. Dzięki leczeniu i dobrej, kompleksowej opiece możemy zapewnić wielu dzieciom z chorobami rzadkimi normalne życie, nie skazywać ich na niepełnosprawność, kalectwo, poruszanie się na wózku inwalidzkim, oddychanie dzięki respiratorowi.
Posłanka Elżbieta Płonka, Parlamentarny Zespół ds. Chorób Rzadkich
Rocznie wykrywamy ok. 50 dzieci z SMA. Diagnoza SMA to ogromne wyzwanie dla pacjentów i ich rodzin. Obserwuję zbiórki pieniędzy na terapię genową, często sama dostaję prośbę o wsparcie takich zbiórek. Uważam jednak, że znacznie lepsze byłoby wprowadzenie rozwiązań systemowych, a także zaleceń, które określałyby, dla których dzieci terapia genowa byłaby wskazana.
Poseł Tomasz Latos, przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia
Problematyka chorób rzadkich była przez wiele lat traktowana po macoszemu przez nasz system opieki zdrowia, a także przez system opieki społecznej, z powodu niewielkiej wiedzy na ten temat i bardzo wysokich kosztów leczenia. Świadomość problematyki chorób rzadkich obecnie zdecydowanie się poprawiła, na co ogromny wpływ miało również to, że terapie w chorobach rzadkich coraz częściej są bardzo skuteczne. Obecnie jest duże zainteresowanie chorobami rzadkimi, czego wyrazem jest powstanie Funduszu Medycznego, z którego te terapie mają szansę być finansowane. Ja ze swojej strony deklaruję wsparcie dla problematyki chorób rzadkich, na pewno będziemy się tą problematyką zajmowali podczas prac sejmowej Komisji Zdrowia.
Posłanka Anna Kwiecień, sejmowa Komisja Zdrowia
W Funduszu Medycznym na ten rok są zagwarantowane środki na poziomie 4 mld zł; część z nich jest przeznaczona dla osób, których dotyka jedna z wielu chorób rzadkich. Kluczowy jest tu wykaz technologii lekowych o wysokim poziomie innowacyjności: taką pierwszą listę już opublikowała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Wśród 11 technologii lekowych o wysokim stopniu innowacyjności znalazła się terapia genowa w SMA. Fundusz Medyczny jest zdecydowanym ułatwieniem, by innowacyjne technologie lekowe stały się dostępne dla pacjentów. Jestem przekonana, że rekomendacja AOTMiT jest ważną rekomendacją. Terapia genowa jest już dostępna w innych krajach, co pokazuje, że jest ona dla pacjentów bezpieczna. W perspektywie czasu liczę na to, że w Polsce nie będzie trzeba przeprowadzać zbiórek pieniędzy na leczenie osób z chorobami rzadkimi, że my, jako społeczeństwo, będziemy w stanie udźwignąć ciężar leczenia tych osób. Powinniśmy to zrobić, gdyż jest to miarą naszego człowieczeństwa, naszej solidarności z pacjentami i ich rodzinami oraz miarą naszego rozwoju.