Niezwykle ważne jest, żeby środowisko urologiczne rozumiało kierunek przemian i aktywnie kształtowało przyszły obraz urologii w Polsce. Są ośrodki zagranicą, które wykonują nawet kilka tysięcy operacji jednego rodzaju i tylko tym się zajmują; ich wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Nie należy więc dziwić się, że właśnie taki kierunek zmian jest obecnie przyjmowany – mówi dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU, konsultant krajowy w dziedzinie urologii.
Czy to prawda, że większość pacjentów urologicznych to pacjenci chorzy na nowotwory?
Z danych NFZ wynika, że ok. 40 proc. pacjentów hospitalizowanych w oddziałach i klinikach urologicznych ma rozpoznanie uroonkologiczne. To ogromna liczba pacjentów, która stale rośnie. W wiodących ośrodkach urologicznych, w których wykonuje się dużą liczbę procedur chirurgicznych, odsetek pacjentów z nowotworem może być dużo wyższy, i sięgać nawet 80 proc. Łącznie nowotwory urologiczne stanowią aż 23 proc. wszystkich nowotworów w Polsce.
Jaka jest obecnie sytuacja uroloonkologii w Polsce? Jak wpłynęła na nią epidemia COVID-19?
Znacząco spadła liczba wykonywanych procedur urologicznych o ok. 30-60 proc. w stosunku do liczby operowanych w roku 2019. Spadek dotyczy nie tylko leczenia, ale także diagnostyki. Część procedur została odroczona, ponieważ zgodnie z zarządzeniem prezesa NFZ, przez prawie 9 miesięcy nie wykonywano operacji planowych, ograniczając działalność bieżącą do operacji w nowotworach oraz w stanach zagrożenia zdrowia i życia. Ok. 300 łóżek zostało czasowo przesuniętych z puli urologicznej do puli ?covidowej?. Spadek dotyczy również porad w AOS, wykonywanych badań diagnostycznych (USG, CT, MRI, cystoskopia, biopsja stercza). Lockdown w medycynie, szczególnie w pierwszych miesiącach (marzec-maj), a później w drugiej fali (październik-grudzień) wywarł ogromny wpływ na kształt systemu ochrony zdrowia, co prawdopodobnie spowoduje wzrost zapotrzebowania na wykonywanie odroczonych procedur w nadchodzących miesiącach. Nie bardzo wiadomo, jak ten problem rozwiązać, gdyż nie jesteśmy przygotowani na przyjęcie zwiększonej liczby pacjentów. Mogą wydłużyć się kolejki i pojawić problemy z dostępnością do usług specjalistycznych. Prawdopodobnie część pacjentów zostanie zdiagnozowana w późniejszych fazach choroby.
Epidemia COVID-19 nałożyła się na problemy, które istniały już wcześniej. Środowisko urologiczne oczekuje na zmiany w taryfikacji procedur urologicznych, które w większości są niedofinansowane. Porównywalne procedury w chirurgii ginekologicznej, chirurgii ogólnej, czy chirurgii onkologicznej są dużo lepiej wycenione niż w urologii. Tak więc dziś musielibyśmy planować zwiększenie wykonywania procedur, które są deficytowe, co pogłębi problemy szpitali. Dlatego wydaje mi się, że sytuacja w onkologii urologicznej jest trudna i wymaga przemyślanych decyzji dotyczących organizacji ochrony zdrowia. Wszystko, co dotyczy urologii onkologicznej, wymaga nałożenia na istotne zmiany w systemie ochrony zdrowia w Polsce, które właśnie następują, czyli na Narodową Strategię Onkologiczną i Krajową Sieć Onkologiczną. To wieloletni plan wprowadzania kompleksowych zmian w polskiej onkologii, którego celem jest poprawa wyników leczenia nowotworów złośliwych.
W urologii tkwi potencjał znaczącej poprawy w zakresie raka stercza (najczęściej występujący nowotwór złośliwy u mężczyzn w Polsce), raka nerki i raka pęcherza moczowego, głównie w zakresie leczenia radykalnego. Warunkiem niezbędnym do uzyskania poprawy leczenia jest podwyższenie wyceny kluczowym procedur uroonkologicznych, co pozwoli na wsparcie technologiczne procedur minimalnie inwazyjnych (np. chirurgia robotowa). Drugim elementem jest promowanie kompleksowej opieki wielospecjalistycznej w tych nowotworach, ułatwiającej poruszanie się chorego w systemie, pod nadzorem urologa.
Jak ocenia pan z punktu widzenia pacjentów z nowotworami urologicznymi Narodową Strategię Onkologiczną?
Pozytywnie oceniam fakt, że rozwiną się programy profilaktyki nowotworów, w systemie opieki onkologicznej pojawią się koordynatorzy, uruchomione zostaną mechanizmy płacenia na jakość leczenia. To wyraźny sygnał zmian na lepsze. Narodowa Strategia Onkologiczna, Krajowa Sieć Onkologiczna, zapowiadane zmiany systemowe mają przynieść poprawę sytuacji chorych na nowotwory. Nie potrafię jednak na obecnym etapie w tę strategię wpisać chorych na nowotwory urologiczne, których w Polsce co roku diagnozuje się w oddziałach i klinikach urologii zlokalizowanych poza regionalnymi centrami onkologii. Jest to blisko 80 tys. pacjentów z nowotworami urologicznymi: pęcherza moczowego, prostaty, nerki, jądra, prącia, górnych dróg moczowych i przestrzeni zaotrzewnowej. Kluczowym zagadnieniem, które zdecyduje o przyszłym kształcie urologii, jest miejsce onkologii urologicznej w Sieci Onkologicznej i Narodowej Strategii Onkologicznej. Niestety, nie jest pewne, czy inwestycje i planowane zmiany w onkologii obejmą również onkologię urologiczną, której procedury diagnostyczne i lecznicze są w dużej mierze wykonywane na bazie oddziałów i klinik urologii. Gremia decyzyjne postrzegają onkologię przez pryzmat ośrodków stricte onkologicznych, centrów onkologii, radioterapii etc. Nie widać zainteresowania rozwojem metod chirurgicznego leczenia radykalnego ? jak dotąd najskuteczniejszego sposobu walki z rakiem. Urolodzy mogą się spodziewać stopniowego ograniczania finansowania procedur onkologicznych wykonywanych w małych ośrodkach. Prostatektomia radykalna, cystektomia radykalna, operacje nerkooszcżędzające i inne wysokospecjalistyczne i kosztochłonne procedury zostaną przekierowane w systemie do wybranych ośrodków, gdzie będzie można objąć chorych skoordynowaną opieką wielospecjalistyczną.
Część oddziałów i klinik urologicznych, gdzie są realizowane także procedury onkologiczne, może stracić możliwość ich wykonywania w ramach kontraktowania. Prawdopodobnie z czasem pojawią się duże ośrodki (również tworzone w centrach onkologii), gdzie tego typu procedury będą wykonywane w dużej ilości (ośrodki referencyjne). Stwarza to pewne zagrożenie dla integralności urologii: można sobie mianowicie wyobrazić sytuację, że centra onkologii, finansowane z NSO, będą w stanie stworzyć od nowa ośrodki urologii onkologicznej, zatrudniając urologów do realizowania wybranych procedur. Nie będzie w tym nic złego, jeśli wyniki leczenia okażą się lepsze. Niestety, w Polsce jak na razie nie mamy sposobu określania wyników leczenia, nie został on określony przez płatnika jako warunek sposobu finansowania. Jednak zgodnie z zapowiedziami ministra Adama Niedzielskiego, pojawia się szansa, że płatnik będzie regulował wartość refundacji w oparciu o mierzalne kryteria jakości. W tym upatruję ogromnej szansy dla urologii, która w stosunkowo krótkim czasie jest w stanie poprawić całkowite przeżycia (OS) i przeżycia swoiste dla raka (CSS) u chorych na kluczowe nowotwory urologiczne o kilka, a nawet kilkanaście punktów procentowych.
Ośrodki, które będą miały lepsze wyniki leczenia, dostaną więcej pieniędzy?
Z punktu widzenia organizatora systemu ochrony zdrowia wydaje się oczywistym, że ośrodek wykonujący więcej procedur, robi to lepiej. Potwierdzają to wyniki ośrodków w wielu krajach, które wszakże mają wieloletnią tradycję, przez wiele lat prowadzono w nich politykę inwestycyjną, kadrową której skutkiem jest ciągła poprawa wyników leczenia. Należałoby iść ich tropem, najpierw jednak trzeba określić wskaźniki jakościowe, których osiągnięcie warunkowałoby lepsze finansowanie. Innymi słowy ? promować jakość leczenia, a nie tylko ilość. W ten sposób najlepsze ośrodki szybko stałyby się największymi. Kluczem do oceny jakości jest rejestr chorych. Projekt rejestru chorych na raka stercza złożyłem na ręce ministra zdrowia latem ubiegłego roku.
Urolog powinien zachować kluczową rolę w zespole specjalistów zajmujących się leczeniem nowotworów urologicznych. Odpowiada on za rozpoznanie, ocenę stopnia zaawansowania, wybór strategii postępowania, przeprowadzenie leczenia chirurgicznego i obserwację po leczeniu. Pozwala to zasadniczą część pacjentów leczyć radykalnie. W Polsce rocznie u blisko 5 tys. pacjentów wykonuje się operację z powodu raka nerki; na 19 tys. nowych przypadków raka prostaty wykonuje się ok. 8 tys. radykalnych operacji urologicznych. Te liczby pokazują, jak istotną rolę odgrywa leczenie chirurgiczne w rękach urologów. Dlatego wyniki leczenia nowotworów w Polsce można poprawić, przesuwając inwestycje i wysiłek organizacyjny na wcześniejsze etapy choroby nowotworowej. Nie możemy być skoncentrowani wyłącznie na kosztownych metodach leczenia paliatywnego. Oczywiście, rozumiem konieczność włączania nowych metod leczenia systemowego, jeśli jednak chcemy poprawić długotrwałe przeżycia, to musimy koncentrować się na tym, co jest wcześniej: na programach profilaktycznych, badaniach skriningowych, poprawie skuteczności metod diagnostycznych, oraz nowych metodach leczenia chirurgicznego. Temu służyć ma retaryfikacja procedur urologicznych, oraz włączanie nowych procedur do koszyka świadczeń gwarantowanych, promując te o najwyższej skuteczności, czyli operacje laparoskopowe i laparoskopowe w asyście robota chirurgicznego. Jeśli uda się usprawnić proces diagnostyki i leczenia radykalnego, to coraz mniej osób będzie wymagać leczenia paliatywnego z zastosowaniem kosztownego leczenia systemowego: chemioterapii, radioterapii, immunoterapii, w czym specjalizują się ośrodki onkologiczne.
Onkologia zbyt często kojarzy się z pacjentami leczonymi paliatywnie za pomocą radioterapii, chemioterapii i innych metod leczenia systemowego. Te metody oczywiście należy rozwijać, konieczne jest jednak uwzględnienie chirurgii na polu onkologii. Problem dotyczy w równej mierze innych dziedzin chirurgicznych ? neurochirurgii, laryngologii, torakochirurgii, chirurgii ogólnej, onkologicznej, onkologii ginekologicznej i in.
A jeśli chodzi o strategię leczenia poszczególnych nowotworów urologicznych, to jakie byłyby najważniejsze zmiany?
Jeśli chodzi o raka nerki, konieczny jest rozwój technik operacyjnych w zakresie operacji nerkooszczędzających. Ich liczba w Polsce jest wciąż co najmniej dwa razy mniejsza niż w krajach wysoko rozwiniętych. Nadal zbyt wielu chorych jest operowanych radykalnie, z usunięciem nerki. Na świecie ok. 70-80 proc. osób z guzem nerki jest leczonych nerkooszczędzająco, zazwyczaj laparoskopowo lub laparoskopowo z asystą robota chirurgicznego. Konieczna jest pilna poprawa wyceny operacji laparoskopowych nerkooszczędzających. Oczywiście, rozwijają się również nowoczesne metody leczenia systemowego (immunoterapia) stosowane w ramach programu lekowego w chorobie przerzutowej. Dzięki nowoczesnemu leczeniu w ostatnich 10 latach czas przeżycia chorego z przerzutowym rakiem nerki znacznie się wydłużył: z 12 do blisko 40 miesięcy.
Ogromny postęp dokonuje się w leczeniu raka prostaty: znacząco wzrasta dostępność do wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego, przy ograniczonym dostępie do biopsji fuzyjnej, która niestety nie jest refundowana. Złożyłem wniosek do ministra zdrowia o zakup, w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, 15 systemów do wykonywania biopsji fuzyjnej dla potrzeb ośrodków urologicznych. Nie znam jednak jeszcze decyzji w tej sprawie. Znacząco wzrasta dostęp do PSMA PET. Coraz więcej ośrodków publicznych dysponuje robotem chirurgicznym da Vinci ? najnowocześniejszym narzędziem wspomagającym optymalizację procesu leczenia. Wszystko to pokazuje, że poprawia się diagnostyka raka prostaty.
Z kolei w leczeniu paliatywnym zaawansowanego raka prostaty pojawiają się nowe linie leczenia hormonalnego w różnych wskazaniach; niektóre opcje terapii są już dostępne w Polsce, a niektóre zapewne niedługo będą dostępne w ramach programu lekowego B56. Jest on, co bardzo ważne, otwarty dla urologów. Aktywność urologów na tym polu ma kluczowe znaczenie dla zachowania kluczowej roli w leczeniu raka gruczołu krokowego. Urolodzy powinni być otwarci, aplikować do oddziałów wojewódzkich NFZ, by uzyskać kontrakt na prowadzenie chorych w ramach tego programu.
W raku pęcherza moczowego warto podkreślić lepszą dostępność do BCG terapii ? z czym w ostatnich latach był duży problem. To samo dotyczy chemioterapii dopęcherzowej, w postaci wlewek z mitomycyny. Te techniki są coraz powszechniej stosowane, co daje szansę na poprawę odległych wyników leczenia chorych. Czekamy na decyzję Ministerstwa Zdrowia w sprawie wniosku o dofinansowanie zmiany standardu cystoskopii w Polsce na cystoskopię giętką z cyfrowym obrazem wysokiej rozdzielczości i dokumentacją fotograficzną badania (ze środków Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych). Mam nadzieję, że dzięki temu uda się poprawić jakość cystoskopii diagnostycznej w Polsce. Rzecz jasna, potrzebna jest nowa rzetelna wycena cystoskopii wykonywanej tą metodą pozwalająca pokryć rzeczywiste koszty procedury wykonywanej w ramach AOS.
Powstają Breast Cancer Units, Lung Cancer Units; czy podobne ośrodki kompleksowego leczenia powinny powstać w przypadku nowotworów uologicznych?
Na zlecenie Ministerstwa Zdrowia stworzono, we współpracy ze środowiskiem urologów, modele opieki skoordynowanej w podstawowych nowotworach urologicznych. Pomysł pochodzi pod prof. Piotra Chłosty ? prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego, który przed 3 laty powołał zespół w celu opracowania podstaw opieki skoordynowanej w raku stercza, pęcherza moczowego i nerki, przedstawione w formie raportów ministrowi zdrowia w latach 2019-2020. Dużą rolę w tworzeniu ostatecznego kształtu tej koncepcji odegrała Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Modele te mają stanowić podstawę dla tworzenia centrów kompetencji (Prostate Cancer Units, Uro-Cancer Units), które będą stanowić zasadniczy element efektywnej opieki uroonkologicznej. Najważniejszy będzie jednak sposób wprowadzenia tych modeli do systemu. Od tego będzie zależeć powodzenie całego przedsięwzięcia. Urolog powinien pełnić kluczową rolę w modelu opieki skoordynowanej.
Jak pan ocenia perspektywy urolologii na najbliższe lata?
Sądzę, że najbliższe lata będą przełomowe dla urologii. Jest niezwykle ważne, by środowisko urologiczne rozumiało kierunek przemian i aktywnie kształtowało przyszły obraz urologii w Polsce. Są ośrodki zagranicą, które wykonują nawet kilka tysięcy operacji jednego rodzaju i tylko tym się zajmują. Ich wyniki leczenia są zdecydowanie lepsze. Nie należy więc dziwić się, że właśnie taki kierunek zmian jest obecnie przyjmowany. Nie chodzi tu o restrykcje wobec ośrodków, które wykonują mniej operacji, tylko o losy chorych. Ważne jest jednak, żeby mimo tych zmian, urolodzy zachowali kluczową rolę w procesie diagnozowania i leczenia nowotworów urologicznych.
Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU, konsultant krajowy w dziedzinie urologii, Kierownik Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, członek Krajowej Rady Onkologii, konsultant Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.