Rzadko zdarza się konieczność hospitalizacji przed 25. tygodniem ciąży. Zdecydowanie przebieg COVID-19 może być cięższy po 25-29. tygodniu ciąży. Jeśli kobieta jest po 36. tygodniu ciąży, staramy się jak najszybciej rozwiązać ciążę ? mówi prof. dr. hab. n. med. Artur Jakimiuk, kierownik Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej CSK MSWiA, konsultant wojewódzki w dziedzinie perinatologii w województwie mazowieckim.
Jak kobiety w ciąży przechodzą COVID-19? Czy ciąża zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu tej choroby?
Od początku epidemii mieliśmy w klinice do tej pory pod opieką ok. 150-200 pacjentek w ciąży z COVID-19. Decyzja o hospitalizacji zależy od przebiegu choroby: nie jest ona konieczna, jeśli stan kobiety jest dobry. Zdarza się, że lekarze przesyłają do nas do szpitala pacjentki bezobjawowe. Pobyt w szpitalu nie jest wówczas potrzebny, wystarczy izolacja domowa. Na początku epidemii były sugestie, że u kobiet SARS-CoV-2-dodatnich istnieje większe ryzyko porodu przedwczesnego, jednak te przypuszczenia nie potwierdziły się.
Pobyt w szpitalu jest konieczny, jeśli pacjentka ma duszność, spadek saturacji ? może to mieć negatywny wpływ na dziecko, gdyż pogarsza utlenowanie krwi płodowej. Na 150-200 naszych pacjentek tylko jedna wymagała jednak intensywnej opieki na OIOM i intubacji.
Rzadko zdarza się konieczność hospitalizacji przed 25. tygodniem ciąży. Zdecydowanie przebieg COVID-19 może być cięższy po 25-29. tygodniu ciąży. Jeśli kobieta jest po 36. tygodniu ciąży, staramy się jak najszybciej rozwiązać ciążę; wydaje się, że jeśli szybciej dochodzi rozwiązania ciąży, to szybciej ustępują objawy COVID-19, takie jak duszność czy kaszel. Prawdopodobnie jest to związane z tym, że powiększona ciężarna macica uciska na przeponę, tor oddechowy jest zmieniony, dlatego kobiecie trudniej oddychać. Gdy do tego dołącza się covidowe zapalenie płuc, kobieta ciężej je znosi. Dlatego im ciąża jest bardziej zaawansowana, tym objawy kliniczne (np. duszność) są cięższe.
W jaki sposób leczone są z powodu COVID-19 kobiety w ciąży?
Leczenie kobiet w ciąży wygląda tak samo, jak innych osób. Jeśli chodzi o leki, to dobieramy je w zależności od fazy zakażenia. W większości przypadków przebieg zakażenia jest lekki; na pewno jedną z przyczyn jest to, że kobiety w ciąży to osoby młode, zwykle bez chorób współistniejących. Gdy to konieczne, stosujemy leki przeciwwirusowe (np. remdesiwir), sterydy, antybiotyki. U każdej pacjentki w ciąży, bez względu na to, czy ma objawy COVID-19, czy nie, włączamy profilaktykę przeciwzakrzepową: heparyny drobnocząsteczkowe w dawce profilaktycznej. Sama ciąża powoduje większe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, a dodatkowym czynnikiem ryzyka jest COVID-19.
Czy są jakieś czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 u kobiet w ciąży?
Na pewno otyłość i cukrzyca są czynnikami ryzyka dłuższej hospitalizacji. Na to, że przebieg choroby będzie cięższy, wskazuje m.in. wyższy poziom interleukiny 6, wyższy poziom CRP. W przypadku kobiet w ciąży nie bardzo możemy za to sugerować się poziomem D-dimerów, gdyż ich poziom w ciąży rośnie w sposób naturalny.
Ważną obserwacją jest to, że COVID-19 u kobiet w ciąży może symulować preeklampsję, czyli stan przedrzucawkowy, zwłaszcza w trzecim trymestrze. Pacjentki mogą mieć podwyższone LDH i podwyższone enzymy wątrobowe, kwas moczowy i niskie stężenie płytek krwi; podobnie jest w przebiegu preeklamsji. Dlatego często trudno rozgraniczyć, czy jest to cięższy przebieg COVID-19, czy pacjentka wchodzi w preeklampsję.
Czy leczenie stosowane w COVID jest bezpieczne dla dziecka?
Tak, wszystkie leki są bezpieczne, zarówno leki przeciwwirusowe, jak sterydy (zresztą sterydy stosujemy stosunkowo często w przypadku ryzyka porodu przedwczesnego, by przyspieszyć dojrzewanie płuc u dziecka). Również często w ciąży stosujemy heparyny, czyli leczenie przeciwkrzepliwe, szczególnie u pacjentek otyłych. Heparyna nie przechodzi przez łożysko, nie ma wpływu na dziecko. Również antybiotyki, które ewentualnie stosujemy w przebiegu COVID-19, są bezpiecznymi dla kobiet w ciąży. Jeśli chodzi o leki przeciwgorączkowe, to stosujemy głównie paracetamol, który też jest zarejestrowany dla kobiet w ciąży.
Czy jest ryzyko, że dziecko przez łożysko zarazi się COVID od chorej mamy?
Dane na ten temat są rozbieżne. W naszym szpitalu do tej pory urodziło się ok. 150 dzieci matek SARS-CoV-2-dodatnich; tylko jedno z nich miało po urodzeniu dodatni wynik na SARS-CoV-2, było to jednak dziecko urodzone przedwcześnie, z powodu odklejania się łożyska. W publikacjach naukowych dane na ten temat dane są rozbieżne, częściej jednak dziecko rodzi się zdrowe, choć zdarzają się pojedyncze przypadki zakażenia u dziecka. Ryzyko transmisji jest bardzo niewielkie; prawdopodobnie wirus nie przechodzi przez łożysko, natomiast dziecko może zarazić się bezpośrednio po urodzeniu.
U pacjentek SARS-CoV-2–dodatnich wykonywaliśmy test sprawdzający obecność koronawirusa w płynie owodniowym. Wszystkie wyniki były negatywne. Wykonywaliśmy też wymazy z otrzewnej w kierunku wirusa SARS-CoV-2 również ani razu nie uzyskaliśmy pozytywnego wyniku rRT-PCR.
Bardzo wysoki jest natomiast odsetek cięć cesarskich w przypadku porodu ciężarnej z zakażeniem SARS-CoV-2, ponieważ pierwsze rekomendacje były takie, żeby we wszystkich takich przypadkach wykonywać cięcia cesarskie. Teraz zalecenia się zmieniły, pacjentki mogą rodzić naturalnie, trzeba jednak pamiętać, że zwiększa to ryzyko transmisji wirusa na dziecko. W przypadku wykonania cięcia cesarskiego ryzyko zakażenia jest mniejsze ? oczywiście pod warunkiem późniejszej izolacji matki od dziecka.
Gdy obecnie odbywa się poród matki SARS-CoV-2-dodatniej, to cały personel pracuje w pełnym zabezpieczeniu? Kombinezony, maski, gogle?
Tak, mimo że jesteśmy zaszczepieni, poród odbywa się w pełnym zabezpieczeniu.
Po urodzeniu dziecko jest izolowane od matki SARS-CoV-2-dodatniej ?
Na początku epidemii takie były zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie neonatologii. Obecnie zalecenia zmieniły się. Procedura wygląda więc tak, że matka przed porodem podpisuje zgodę, że dziecko po urodzeniu zostaje z nią i jest karmione piersią, bądź nie wyraża na to zgody ? wtedy jest izolowane. Z pacjentką wcześniej rozmawiają neonatolodzy, przedstawiają wszystkie ?za? i ?przeciw?, ale to ona podejmuje świadomą decyzję. Większość pacjentek chce, by dziecko było izolowane po porodzie, obawiając się zarażenia COVID-19. Bywa więc tak, że pacjentka rodzi dziecko, wychodzi sama ze szpitala do domu, a potem wraca po dziecko, gdy staje się SARS-CoV-2-ujemna. Inne rozwiązanie jest takie, że pacjentka wychodzi do domu, po dziecko przychodzi najbliższa rodzina, izoluje w domu matkę od noworodka do czasu, aż stanie się SARS-CoV-2-negatywna.
Większość kobiet decyduje się nie mieć dziecka przy sobie po porodzie? Czy to dlatego, że przebieg COVID-19 u noworodka bywa ciężki?
Nie, zwykle przebieg jest bezobjawowy; prawdopodobnie u noworodków nie jest jeszcze dobrze rozwinięty receptor, przez który wirus wnika do komórek. Mieliśmy jedno dziecko, które wymagało tlenoterapii.
Jeśli jednak matka jest SARS-CoV-2-dodatnia i ma opiekować się dzieckiem, karmić je, to istnieje duże ryzyko transmisji wirusa. Większość kobiet nie decyduje się na takie ryzyko. Dziś nie wiemy, jakie będą odległe konsekwencje zakażenia. Wciąż za mało wiemy o tej chorobie. Dlatego zdarza się, że na oddziale jest mało kobiet, a dużo noworodków, które czekają na matki, aż staną się one SARS-CoV-2-ujemne. Otaczamy je jak najlepszą opieką. Gdy matka ma ujemny wynik testu, przychodzi po dziecko. Często są to bardzo wzruszające chwile.
Dzieci mogą jednak być karmione pokarmem mamy? Jest bezpieczny?
Z badań wynika, że do kobiecego pokarmu nie przenika koronawirus. Problemem jest jednak to, że bardzo trudno np. przy karmieniu piersią czy odciąganiu pokarmu przestrzegać wszystkich zaleceń dotyczących higieny. Dlatego jest pewne ryzyko zakażenia podczas karmienia piersią, o czym musimy informować pacjentki.