Jakie są zalety stosowania osobistych pomp insulinowych u dzieci z cukrzycą typu 1 i jakie są najbardziej optymalne insuliny dla dzieci w terapii pompowej – mówi prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jakie są zalety stosowania osobistych pomp insulinowych u dzieci z cukrzycą typu 1? Czy wszystkie dzieci z cukrzycą typu 1 stosują terapię pompową?
W Polsce na cukrzycę typu 1 choruje ok. 17 tys. dzieci i młodzieży do 18. roku życia. Ok. 70-80 proc. z nich jest leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej.
W dobie dostępu do nowoczesnych technologii, dzięki wprowadzonej pełnej refundacji osobistych pomp insulinowych w 2011 r. oraz 30 proc. refundacji sensorów do ciągłego monitorowania glikemii dla dzieci i młodzieży oraz osób dorosłych do 26. roku życia w 2018 r., znacznie poprawiło się leczenie cukrzycy typu 1 w tej grupie chorych, a przede wszystkim poprawiła się ich jakość życia dzięki zredukowaniu w ciagu roku z 1450 bolesnych ukłuć przy pomocy penów do 140 bezbolesnych automatycznie zakładanych wkłuć do podaży insuliny.
Pacjent korzystający z nowoczesnych pomp insulinowych, po zalogowaniu się np. do Carelink Personal, ma możliwość sczytania zawartości swojej pompy i przesłania lekarzowi licznych wykresów, tabel z poziomami glikemii i dawkami insuliny. Przesłane informacje pozwalają na wspólne przeanalizowanie danych, na podstawie których zespół diabetologiczny może zmodyfikować dawki insulin lub przeliczników insulinowych na posiłki bez konieczności osobistej wizyty pacjenta w poradni.
Czy terapia przy pomocy osobistej pompy insulinowej pomaga lepiej wyrównać cukrzycę? Skuteczniej zapobiega niedocukrzeniom?
Dzięki temu, że mamy do dyspozycji pełen zestaw ? to znaczy system do ciągłego monitorowania glikemii (CGM-RT), zintegrowaną z nim osobistą pompę insulinową, która nie tylko podaje insulinę, ale również wstrzymuje jej podawanie w momencie wystąpienia lub zagrożenia wystąpieniem hipoglikemii, a następnie wznawia jej podaż przy wzroście glikemii ? możemy prowadzić odpowiednią, bezpieczną terapię pozwalającą na utrzymanie pacjenta przez ponad 70 proc. czasu w ciągu doby w normoglikemii i uzyskać wyrównanie metaboliczne. Nowoczesne technologie zastosowane w leczeniu cukrzycy typu 1pełnią funkcję prewencji hipoglikemii, która jest najpoważniejszą przyczyną niewyrównania metabolicznego choroby, a także stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia.
Ostatnio prowadzone badania wskazują, że hipoglikemie powodują liczne i niebezpieczne zaburzenia rytmu serca pod postacią bradykardii, czy też zaburzeń komorowych lub nadkomorowych, będących przyczyną zgonów chorych na cukrzycę typu 1. Badanie SECURE wyraźnie pokazało na grupie 18 tys. dorosłych chorych istotny spadek liczby powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów u pacjentów stosujących osobiste pompy insulinowe. Już 10 lat temu liczne badania udowodniły, że stosowanie osobistych pomp insulinowych daje znaczną poprawę wyrównania metabolicznego, a przede wszystkim redukcję licznych hipoglikemii, zwłaszcza ciężkich hipoglikemii (poniżej 54 mg/dl).
Warto podkreślić, że oprócz odczytu w czasie rzeczywistym, dane dotyczące dobowych profili glikemii są przechowywane na urządzeniu i mogą być przesyłane do komputera lub do tzw. ?chmury internetowej?, co umożliwia ich retrospektywną analizę w czasie konsultacji z lekarzem prowadzącym. W niektórych systemach możliwe jest też przesyłanie informacji do wskazanej osoby w czasie rzeczywistym, co jeszcze bardziej podnosi ich wartość w prewencji niedocukrzeń u pacjentów, szczególnie z nieświadomością hipoglikemii. Badania prowadzone w populacji pacjentów z nieświadomością hipoglikemii wskazują, że wprowadzenie osobistych pomp insulinowych zintegrowanych z systemem ciągłego monitorowania glikemii z funkcją hipoblokady pozwala chorym na uzyskanie lepszego wglądu w zmienność glikemii, poprawia poczucie kontroli i bezpieczeństwa, zmniejsza stres i przeświadczenie uzależnienia od pomocy innych.
Z uwagi na długi okres obserwacji osób leczonych przy pomocy osobistych pomp insulinowych pojawiły się liczne doniesienia o zmniejszonym ryzyku późnych powikłań cukrzycy, zarówno mikro-, jaki i makroangiopatycznych, jak również o wydłużeniu życia chorych w stosunku do osób leczonych penami, nawet przy podobnym wyrównaniu metabolicznym mierzonym poziomem HbA1c. Postulowany mechanizm tych korzyści to poprawa kontroli glikemii oraz zmniejszenie zmienności glikemii. Korzystny wpływ zastosowania osobistych pomp insulinowych zintegrowanych z CGM-RT został udowodniony w badaniach obejmujących różne grupy pacjentów. Niezależnie od wieku badanych i stopnia wyrównania cukrzycy uzyskiwano: poprawę HbA1c, redukcję liczby epizodów hipoglikemii, czasu spędzonego w hipoglikemii, poprawę komfortu życia. Terapia insulinowa realizowana metodą wstrzyknięć podskórnych nie pozwala na wierne odzwierciedlenie endogennego wydzielania insuliny ze względu na ograniczenia płynące z niefizjologicznego miejsca podaży insuliny oraz cech farmakokinetycznych stosowanych preparatów insulinowych. Szczególnie u pacjentów w okresie dojrzewania z tzw. ?efektem brzasku? ? porannym gwałtownym wzrostem glikemii ? uzyskanie prawidłowych wyników leczenia jest niemożliwe. Dodatkowo terapia z zastosowaniem tzw. penów uniemożliwia precyzyjne dawkowanie insuliny, które jest możliwe tylko przy zastosowaniu pompy insulinowej pozwalającej ?miareczkować? insulinę zgodnie z aktualnym zapotrzebowaniem.
Jakie są najbardziej optymalne insuliny dla dzieci w terapii pompowej?
Insuliny stosowane w osobistej pompie insulinowej u dzieci to analogi szybkodziałające podawane w formie indywidualnie dopasowanego przepływu podstawowego (baza) przez 24 godziny na dobę oraz bolusów (większych porcji insuliny) podawanych przed posiłkami (bolus posiłkowy) i/lub w celu korekty hiperglikemii (bolus korekcyjny). Wielką zaletą osobistej pompy insulinowej jest możliwość dopasowania podstawowego wlewu (bazy) insuliny do każdego chorego, w zależności od indywidualnego zapotrzebowania na ten hormon w różnych porach dnia.
Efekt działania poszczególnych rodzajów insuliny w znacznym stopniu zależy od pacjenta, jego trybu życia, zaangażowania w leczenie. W Polsce jest dostępnych kilka preparatów insuliny stosowanych w osobistych pompach insulinowych. Ich wybór jest bardzo zindywidualizowany. Na naszym rynku są refundowane trzy rodzaje insulin analogowych szybkodziałających (aspart, lispro i glulizyna) i jeden analog ultraszybkodziałający (Fiasp). Wybór odpowiedniej insuliny doposiłkowej nie jest trudny, zwłaszcza jeśli rozważamy wybór wśród analogów szybkodziałających.Mają one dość zbliżone profile farmakokinetyczne. Ich działanie zmniejsza hiperglikemię poposiłkową oraz ogranicza ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii. Przy wyborze rodzaju insuliny brany jest pod uwagę wiek pacjenta (glulizyna nie może być stosowana u dzieci do 6. roku życia). Z kolei tylko insulina aspart została przebadanana w randomizowanych badaniach pod kątem bezpieczeństwa stosowania u kobiet w ciąży.
Czym nowa insulina ultraszybkodziałajaca różni się od dotychczasowych analogów insuliny?
Prace nad nowymi preparatami insulin polegają głownie na zmianie sposobu ich wchłaniania z tkanki podskórnej, czyli z miejsca podania. Pamiętajmy, że podawanie każdej insuliny w iniekcji podskórnej nie jest naturalne. Prace nad rozwojem nowoczesnych insulin doposiłkowych polegają na przyspieszeniu wchłaniania cząsteczek insuliny do krwiobiegu. Nowa generacja insulin charakteryzuje się ultra szybkim czasem działania. Przykładem jest insulina Fiasp, którą można stosować do 2 minut przed posiłkiem i do 20 minut po jego spożyciu. To daje ogromny komfort. Pacjent nie musi oczekiwać po podaniu insuliny na rozpoczęcie spożywania posiłku. Gdy pacjentem jest małe dziecko, które ma zmienny apetyt i trudno przewidzieć ilość spożytego posiłku, możemy dopiero po jego spożyciu dobrać dawkę insuliny i ją podać.
Insulina Fiasp powstała na bazie insuliny aspart. Jest to ta sama, przebadana w setkach badań cząsteczka zawieszona w roztworze z dodatkiem nikotynamidu i L-argininy. Ta zmiana formulacji powoduje szybki rozpad heksamerów i dimerów insuliny do jej monomerów i przyspieszone wchłanianie do krwiobiegu. Ponadto obecność nikotynamidu (witaminy B3) powoduje zwiększoną przepuszczalność przez komórki śródbłonka, co ułatwia cząsteczkom insuliny przenikanie do naczyń krwionośnych. Dzięki tym zmianom insulina Fiasp zaczyna się wchłaniać dwa razy szybciej w porównaniu z oryginalną insuliną aspart, co przekłada się na dwukrotnie wyższą ekspozycję na insulinę w ciągu pierwszych 30 minut. Podstawową zaletą insuliny Fiasp jest jej bezpieczeństwo stosowania u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz szybkie osiągnięcie maksymalnego stężenia insuliny w surowicy krwi.
Wyniki badań z insuliną faster aspart okazały się jeszcze korzystniejsze niż stosowanie insuliny analogowej. Ekspozycja na insulinę Fiasp w ciągu pierwszych 30 minut jest 3-kronie wyższa niż w przypadku insuliny aspart, co daje silniejszy i szybszy efekt hipoglikemizujący. Pozwala to podać insulinę doposiłkowo, bez wstrzymywania się od jedzenia oraz skutecznie poradzić sobie z obniżeniem glikemii poposiłkowej, nawet po posiłku bogatym w węglowodany.
Mając możliwość zastosowania osobistych pomp insulinowych podających insulinę o ultraszybkim czasie działania oraz monitorowania glikemii za pomocą CGM lub FGM, jesteśmy w stanie spowodować, że pacjenci ponad 70 proc. czasu w ciągu doby spędzają w normoglikemii. Implikacje terapeutyczne są ogromne. To nie tylko poprawia komfort życia pacjentów, ale też oznacza prewencję ostrych (hipoglikemia i kwasica ketonowa) i przewlekłych powikłań naczyniowych, zarówno mikro- i makroangiopatii.