Andrzej Tykarski
Fot. TOMASZ ADAMASZEK

My jesteśmy bardziej wstrzemięźliwi

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, prezesem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, kierownikiem Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Najnowsze wytyczne European Society of Hypertension, ESH, i European Society of Cardiology, ESC, zaprezentowane podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, dotyczące diagnostyki i leczenia tej powszechnej choroby, różnią się od opublikowanych kilka miesięcy temu wytycznych amerykańskich towarzystw naukowych, które w przeciwieństwie do tych europejskich wydają się bardziej restrykcyjne. Czy to znaczy, że Europa jest bardziej zacofana?

Tego bym nie powiedział. Oceniam te wytyczne jako dobre. Owszem, znalazły się w nich elementy inne niż te zaproponowane przez ekspertów amerykańskich, ale właśnie te zmiany oceniam pozytywnie. Amerykańskie wytyczne, opublikowane pod koniec ubiegłego roku, obniżyły próg rozpoznania nadciśnienia tętniczego do wartości 130/80 mm Hg. W związku z tym Amerykanie zalecają, aby u wszystkich osób z takim rozpoznaniem wdrożyć od razu leczenie farmakologiczne. I to w środowisku lekarzy wywołało dużą dyskusję. Gdyby takie wartości przyjąć dla Polski, populacja chorych na nadciśnienie podwoiłaby się – i z 10 mln mielibyśmy 20 mln. To oczywiście wiązałoby się z określonymi konsekwencjami terapeutycznymi.

Autorzy wytycznych europejskich pozostali przy obowiązującej od lat definicji nadciśnienia tętniczego, opartej na wartościach powyżej 140/90 mm Hg. Utrzymane zostały także kategorie ciśnienia: optymalnego – poniżej 120/80 mm Hg, prawidłowego 120 – 129/80 – 89 mm Hg i wysokiego prawidłowego – 130 – 139/85 – 89 mm Hg. Tak więc tu w Europie wykazujemy się większą wstrzemięźliwością w definiowaniu nadciśnienia tętniczego, ale moim zdaniem jest to słuszne.

Niezależnie od progu rozpoznania nadciśnienia tętniczego, który dla Europy pozostaje wyższy, wytyczne wprowadzają nowe, bardziej rygorystyczne cele terapeutyczne do osiągnięcia. W tym przypadku są one zbliżone do tych amerykańskich, czy tak? I czy dotyczy to wszystkich pacjentów?

Istotnie, cele terapeutyczne zostały obniżone, ale nie są jednakowe dla wszystkich pacjentów. U osób przed 65. rokiem życia obniżamy ciśnienie do wartości poniżej 130/80 mm Hg, natomiast u osób starszych do wartości poniżej 140/90 mm Hg.

Dlaczego zdecydowano się na obniżenie docelowych wartości ciśnienia tętniczego? Czy ma to jakiś związek z opublikowanymi około dwóch lat wcześniej wynikami badania SPRINT?

Faktycznie badanie SPRINT pokazało, że osoby, u których ciśnienie skurczowe obniżono poniżej 120 mm Hg, miały o ok. 30 proc. mniejsze ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych w stosunku do tych, u których ciśnienie skurczowe obniżano jedynie poniżej wartości 140 mm Hg. W tym badaniu ok. 25 proc. stanowiły osoby po 75. roku życia, obarczone zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.

Trzeba jednak zwrócić uwagę, że to badanie miało istotny mankament, który rzutuje na interpretację jego wyników. Do pomiaru ciśnienia w gabinecie lekarskim używano aparatu, który pozwalał na zdalne uruchomienie pomiaru, bez obecności lekarza w gabinecie.

To eliminowało syndrom białego fartucha i zapewne wynik był niższy, niż gdyby przeprowadzano badanie w gabinecie lekarskim.

Właśnie. Taka technika pomiaru sprawia, że pomiary mogły być zaniżone w stosunku do uzyskiwanych w realnym życiu, a to zmienia interpretację wyników badania SPRINT. Oczywiście te rozbieżności narobiły sporo zamieszania. Eksperci europejscy, uznając wyniki badania SPRINT, stwierdzili, że ze względu na wspomniane wątpliwości, u osób w wieku podeszłym ciśnienie należy obniżać ostrożniej i utrzymali dotychczasowe docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 140 mm Hg.

W nowych wytycznych eksperci dają wyraźny prymat terapiom opartym na lekach złożonych, co Pan sądzi na ten temat?

Do tej pory u pacjenta z pierwszym stopniem nadciśnienia zalecano rozpoczęcie leczenia od monoterapii, teraz mamy nowy algorytm – i to jest bardzo duża korzystna zmiana. Teraz u każdego pacjenta, niezależnie od stopnia nadciśnienia, od samego początku należy brać pod uwagę terapię skojarzoną, z preferencją stosowania leków złożonych, najpierw dwuskładnikowych, a w kolejnym kroku trójskładnikowych. To ogromna zmiana filozofii leczenia.

Jak te wytyczne, w tym konkretnym przypadku, dotyczącym stosowania leków złożonych, mają się do sytuacji polskich pacjentów? Chodzi o ich dostępność, czyli oczywiście refundację. Czy w kontekście europejskich rekomendacji Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) planuje podjęcie rozmów z Ministerstwem Zdrowia, by poszerzyć wskazania refundacyjne dla tej grupy leków?

Rzeczywiście. Większość leków złożonych stosowanych w nadciśnieniu tętniczym ma w charakterystyce produktu leczniczego (ChPl) jako warunek refundacji wskazania substytucyjne lub intensyfikacyjne, które ograniczają ich stosowanie. W świetle nowych wytycznych ESH wszystkie leki złożone dwuskładnikowe powinny mieć wskazanie inicjacyjne, czyli do rozpoczęcia terapii.

Co do działań PTNT, to na razie musimy poczekać na oficjalną publikację nowych wytycznych ESH, co ma nastąpić pod koniec sierpnia. W mojej opinii zwrócenie Ministerstwu Zdrowia i Agencji Oceny Technologii Medycznych uwagi na ten problem jest niezbędne, ale to już zadanie dla nowego Prezesa PTNT, prof. Krzysztofa Filipiaka, który obejmie tę funkcję za dwa miesiące.

Wytyczne ESH i ESC stanowią obszerny dokument. Które zmiany, Pańskim zdaniem, są najważniejsze dla lekarza praktyka?

Na pewno istotne jest utrzymanie dotychczasowej definicji i klasyfikacji nadciśnienia tętniczego, utrzymanie zasad rozpoczęcia farmakoterapii hipotensyjnej, konieczność obniżania ciśnienia do wartości poniżej 130/80 mm Hg u pacjentów młodszych i do wartości 140/90 mm Hg u starszych. W wytycznych po raz pierwszy tak wyraźnie podkreślono, że osiągniecie celów terapeutycznych powinno nastąpić w ciągu trzech miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia. I, na co już zwracałem uwagę, można to osiągnąć poprzez rozpoczynanie terapii od leków złożonych, o czym mówi nowy algorytm terapii nadciśnienia tętniczego wg wytycznych ESH/ESC 2018.

Rozmawiała Bożena Stasiak

My jesteśmy bardziej wstrzemięźliwi
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza