Leszek Czupryniak
fot. Tomasz Adamaszek

Nowe cele leczenia cukrzycy

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jakie są obecnie nowe cele leczenia cukrzycy? To nie jest już tylko obniżenie stężenia glukozy we krwi?

Ten cel leczenia nie zmienił się, nadal jest nim, żeby stężenie glukozy we krwi chorego na cukrzycę było na odpowiednim poziomie. Jednak już od kilku lat nasze cele leczenia uległy daleko posuniętemu zróżnicowaniu. Obecnie bardziej wymagające cele leczenia mamy u pacjentów z krótkotrwałą cukrzycą. To znaczy: gdy ktoś ma od niedawna rozpoznaną cukrzycę, nie ma jeszcze żadnych powikłań, to celem leczenia jest uzyskanie poziomu cukru w normie lub prawie w normie. Wiemy, że jeśli u pacjenta z nowo rozpoznaną cukrzycą od początku wyrównamy stężenie glukozy, wówczas będzie szansa na to, że uniknie powikłań, a jego naczynia krwionośne – zarówno duże, jak i małe – będą w dobrym stanie przez wiele lat.

Jeśli jednak mamy do czynienia z pacjentem, który na cukrzycę typu 2 choruje od 10, 15, 20 lat, przeszedł zawał serca albo udar mózgu, ma już zniszczony układ krążenia, to wiemy, że dążenie do obniżenia poziomu cukru do normy może być u niego nawet niebezpieczne, ponieważ jest on bardziej narażony np. na konsekwencje niedocukrzeń. Przede wszystkim jednak okazało się, że w tej grupie chorych uzyskanie niemal prawidłowej glikemii nie przynosi korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka zgonu.

Od kilku lat uczymy się różnicować pacjentów: kogo mamy leczyć bardziej intensywnie, a kogo możemy leczyć mniej intensywnie. Jest to trochę wbrew intuicji: pacjentów „bardziej zdrowych” leczymy bardziej intensywnie, a tych „mocniej chorych” leczymy mniej intensywnie. Bardziej intensywnym leczeniem moglibyśmy zrobić im krzywdę. Obecnie mówimy więc raczej o indywidualizacji leczenia jego celów i strategii.

To znaczy: chory, który choruje krótko na cukrzycę, ma być leczony nieco inaczej niż chory z długim stażem?

Dokładnie tak. To nie znaczy, że chory, który niedawno został zdiagnozowany, ma dostawać dużo leków. Zwykle na początku potrzebuje on jednego leku, czasem dwóch, staramy się jednocześnie pomóc mu zmienić dotychczasowy tryb życia na bardziej prozdrowotny. Będziemy jednak dążyć do tego, by poziom cukru był u niego niższy niż u kogoś, kto choruje od 20 lat, jest w starszym wieku, ma powikłania. Wcześniej – zaledwie 10-15 lat temu – uważaliśmy, że będzie najlepiej, jeśli poziom cukru u każdego chorego na cukrzycę będzie taki jak u osoby zdrowej.

To zalecenie o nieco „luźniejszych” celach leczenia u osób w bardziej zaawansowanym wieku było konsekwencją ogłoszenia wyników badań oceniających przeżywalność pacjentów leczonych w sposób bardziej lub mniej intensywny. Z drugiej strony wiemy jednak, że im poziom cukru jest wyższy, tym większe ryzyko uszkodzenia np. oczu. Może nie mieć to wpływu na długość życia pacjentów, jednak będzie mieć wpływ na jakość życia.

Trzeba to więc wypośrodkować: u osoby w starszym wieku po zawale serca, udarze mózgu nie dążymy do znormalizowania poziomu cukru, jednak nie chcielibyśmy, by był on bardzo wysoki, ponieważ szybciej pojawi się retinopatia czy nefropatia.

Obecnie zaczęliśmy dyskutować w jeszcze innym kierunku, jeśli chodzi o cele leczenia, gdyż pojawiły się leki, których stosowanie nie grozi niedocukrzeniami. Skoro tak, to może powinniśmy u wszystkich chorych dążyć do dobrego wyrównania poziomu cukru?

Powikłania sercowo-naczyniowe to najczęstsze powikłania cukrzycy?

Najczęściej występują powikłania mikronaczyniowe (retinopatia, neuropatia, nefropatia), natomiast sercowo-naczyniowe (zawał serca, udar mózgu) są najczęstszą przyczyną zgonu. To też najważniejszy cel naszego leczenia – chcemy uniknąć powikłań sercowo-naczyniowych.

Można leczyć cukrzycę tak, by nie pojawiły się powikłania sercowo-naczyniowe?

Obecnie można już tak leczyć, ponieważ mamy już takie leki, które zapobiegają rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych, wystąpieniu zawału serca i udaru mózgu. To leki z dwóch grup, o nowych mechanizmach działania. Zakończyły się badania, które to oceniały. Od 2008 roku każdy nowy lek, jeśli chce pojawić się na rynku w USA, musi zostać oceniony, czy nie zwiększa ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Zaczęto takie badania wykonywać i okazało się, że spośród dostępnych w Polsce leków preparaty z dwóch grup: inhibitory SGLT-2 (empagliflozyna) i receptory GLP-1 (liraglutyd) nie tylko obniżają poziom cukru, ale również ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego. Działają w innych mechanizmach, ale obydwa dają taki efekt.

To dla nas nowa rzeczywistość. Te leki powinny być szeroko stosowane, przede wszystkim u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli po zawale serca, po udarze mózgu, ze stwierdzoną chorobą wieńcową. Dla tych chorych te leki powinny być przede wszystkim dostępne i refundowane, gdyż to właśnie u nich zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn kardiologicznych o 20-40 proc. w ciągu trzech-czterech lat.

Można więc powiedzieć, że przedłużają życie?

Absolutnie tak. Badania wykazały, że pacjenci z cukrzycą i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy przyjmowali badane leki, mieli znacznie mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe, przede wszystkim znacznie mniejsze ryzyko zgonu. Nie dlatego, że te leki jeszcze lepiej obniżały poziom cukru, tylko dlatego, że działały również poprzez inne mechanizmy ochronnie na układ krążenia.

W przypadku empagliflozyny zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowgo było widoczne niemal od razu po rozpoczęciu jej stosowania. Lek zwiększa wydalanie glukozy, ale także sodu, z moczem, zmniejsza się objętość krążącej krwi, a to odciąża serce – ma więc też efekt hemodynamiczny, niezwiązany z poziomem cukru we krwi. Pojawiły się już analizy badań pokazujące, że ponad 50 proc. efektu działania empagliflozyny na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego jest związane z działaniem hemodynamicznym, a nie z obniżeniem poziomu cukru.

Druga grupa leków, czyli agoniści receptora GLP-1 (liraglutyd), również zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Jest to widoczne po 1-1,5 roku stosowania.

Te leki powinny być stosowane u osób z ryzykiem sercowo-naczyniowym?

Jeśli mamy pacjenta, który przebył zawał serca, to bez względu na to, czy choruje na cukrzycę od roku, czy od 20 lat, powinien przyjmować któryś z leków z tych grup. A być może najlepiej by było, gdyby przyjmował obydwa. Działają w różnych mechanizmach, a jeśli efekt się zsumuje, to skutki będą jeszcze lepsze. Przynajmniej jednak chory powinien przyjmować empagliflozynę, ponieważ jest to lek wygodny, w tabletkach, a także mniej kosztowny.

Tak więc zaczynamy podawać te leki nie tylko w charakterze leków obniżających poziom cukru – bo można go też obniżyć za pomocą innych leków – ale również w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Oczywiście empagliflozynę można zacząć podawać na znacznie wcześniejszym etapie leczenia cukrzycy. Zwykle jako pierwszą poleca się metforminę, a potem od razu można zastosować empagliflozę. Nie wiemy, czy ten lek da taki sam efekt u chorych, którzy nie mają jeszcze choroby wieńcowej – to znaczy, czy jeszcze bardziej zmniejszy ryzyko. Jednak warto pamiętać, że duża część pacjentów z cukrzycą ma już chorobę wieńcową, chociaż nie widać jeszcze żadnych jej objawów.

Generalnie są to leki do szerokiego stosowania, jednak jeśli musimy zawęzić grupę osób dla potrzeb refundacji tych leków, to w pierwszej kolejności powinny to być osoby po zawale, udarze mózgu, z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

A jakie są obecnie pod tym względem zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego?

Zalecenia PTD są właśnie takie, że u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym należy stosować te leki. Wymieniamy je nawet z nazwy: empagliflozyna i liraglutyd.

Amerykańskie zalecenia idą nawet dalej, poleca się te leki już na wcześniejszym etapie leczenia cukrzycy. We wrześniu, podczas zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego, mają być po raz pierwszy przedstawione nowe wspólne zalecenia Amerykańskiego i Europejskiego Towarzystwa Diabetologicznego i wszystko wskazuje na to, że inhibitory SLGT-2 będą zalecane do szerokiego stosowania w cukrzycy typu 2, a już na pewno u chorych z uszkodzeniem układu krążenia. Zalecenia PTD opierają się na tych amerykańskiego i europejskiego towarzystwa naukowego, jednak oczywiście staramy się nasze zalecenia dostosować do możliwości naszego państwa. Dlatego zalecamy, by te leki podawać chorym z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Od wielu lat PTD stara się o refundację tych leków, jednak jak na razie bez efektu.

Tak, jest to dla nas niezrozumiałe, ponieważ już wszystkie argumenty są po naszej stronie. Poprzednia ekipa w Ministerstwie Zdrowia mówiła, że gdy udowodnimy, że leki obniżają ryzyko sercowo-naczyniowe, to zostaną zrefundowane. Wyniki badań pokazaliśmy, niestety, refundacji nadal nie ma. Niestety, wciąż często obserwujemy takie myślenie, że chory ma cukrzycę, ponieważ jadł dużo słodyczy, nie ruszał się, przytył, więc to jego wina, i dobrze mu tak. Obecnie ministrem zdrowia jest kardiolog: mamy nadzieję, że dobrze rozumie, że te leki nie tylko obniżają poziom cukru, ale też ryzyko sercowo-naczyniowe.

Nasza frustracja jest ogromna, gdyż czekamy na refundację tych leków już bardzo długo. Trudno nam też o rozmowę z Ministerstwem Zdrowia, być może dlatego, że trudna by była rozmowa na argumenty, że te leki nie należą się tej grupie pacjentów.

Gdy w klinice ma Pan chorych, którzy przebyli zawał, i zaleca Pan im te leki, mówiąc, że nie są refundowane, to deklarują, że będą je kupować?

Jeśli mamy takich pacjentów, to mówimy, dlaczego te leki powinni stosować, jak działają, ile kosztują i pytamy, czy będzie ich na to stać. Wielu chorych mówi, że nie. To nie są bowiem jedyne leki, które pacjenci muszą przyjmować.

Widzi Pan różnicę, jeśli chodzi o stan kliniczny chorych leczonych nowymi lekami?

Tak. Oczywiście nie widzę różnicy w długości życia, bo musiałbym prowadzić badania, jednym chorym podawać leki, a innym nie, a potem patrzeć, który chory umrze szybciej. Nie robimy tego, proponujemy leki wszystkim chorym. Widzimy jednak, że stosowanie tych leków powoduje zmniejszenie masy ciała, co jest ważne w leczeniu cukrzycy. Pacjenci chudną, nie mają również niedocukrzeń, co jest niesłychanie ważne. U chorych leczonych insuliną po rozpoczęciu stosowania empagliflozyny udaje się nawet odstawić insulinę, co też zawsze cieszy pacjentów.

Liraglutyd jest już na rynku od 10 lat, empagliflozyna – ponad 5 lat. To są leki, które w innych krajach weszły już do standardów leczenia. Najwyższy czas, by stało się tak także w Polsce.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza