Rozmowa z internistą i transfuzjologiem prof. dr hab. n. med. Magdaleną Łętowską z Katedry Hematologii i Transfuzjologii CMKP
Przez długie lata hemofilia należała do tej grupy chorób rzadkich, w których niewiele się działo, jeśli chodzi o leczenie. Dotyczyło to zwłaszcza chorych z hemofilią typu A i B, powikłaną inhibitorami. A jednak i tu „coś drgnęło”. W ubiegłym roku został zarejestrowany przez FDA, a nieco później przez EMA nowy lek, określany już w momencie ukazania się jako przełomowy. Czy istotnie można go uznać za przełom? To pierwszy taki przełom w hemofilii?
Takie leki, nazywane przełomowymi, również w hemofilii zaczęły się pojawiać już wcześniej. W 2018 roku został zarejestrowany przez EMA emicizumab (Hemlibra), przeciwciało bispecyficzne do profilaktyki krwawień u chorych z hemofilią A powikłaną inhibitorem, w dodatku do stosowania podskórnego, początkowo u chorych powyżej 12. roku życia, dzisiaj także u maluchów. W Polsce zaczął być stosowany w ramach Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne (NPLH) na lata 2018–2023 w roku 2020. Lek ten na świecie w 2019 roku został zarejestrowany także dla chorych z hemofilią A bez inhibitora.
Dzisiaj mówimy o zupełnie nowej cząsteczce, inhibitorze TFPI (tissue factor pathway inhibitor) – koncizumabie (Alhemo), która należy do grupy przeciwciał monoklonalnych i też należy do leków przełomowych. Alhemo jest „terapią rebalansujacą” polegającą nie, jak dotychczas, na podawaniu niedoborowego czynnika krzepnięcia, ale na takiej zmianie równowagi w układzie krzepnięcia, która zapewnia krzepnięcie krwi mimo braku czynnika VIII lub IX. To ostatnio zarejestrowany do profilaktyki krwawień u chorych z hemofilią A i hemofilią B (wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia VIII i IX), powikłaną obecnością inhibitora, dla dzieci powyżej 12. roku życia i dla dorosłych.
Nowością, można powiedzieć, przełomem w leczeniu jest sposób podawania tego leku – podskórnie, w gotowym do użycia wstrzykiwaczu i ultracienkiej igle, dzięki czemu samo wstrzyknięcie minimalizuje uczucie bólu u chorego, a do tego lek nie wymaga odrębnego przygotowania do wstrzyknięcia. Jest po prostu gotowy do podania. Ma on krótki okres półtrwania, w związku z tym podawany jest codziennie, ale ten krótki okres półtrwania zapewnia dużą elastyczność terapii, w różnych sytuacjach klinicznych. Jest też dzisiaj jedynym lekiem do stosowania podskórnego u chorych z hemofilią B powikłaną inhibitorem.
Dlaczego hemofilia typu A i B powikłana inhibitorami była uważana za tak trudną w leczeniu w porównaniu z hemofilią niepowikłaną obecnością inhibitora?
Właśnie ze względu na obecność inhibitora. Leczenie hemofilii polegało w przeszłości na stosowaniu najpierw, z powodu głównie samoistnych krwawień, a potem prowadzonej profilaktyki tych krwawień, dożylnych wstrzykiwań brakującego czynnika krzepnięcia – to tzw. terapia uzupełniająca. Gdy dochodzi do wytworzenia inhibitora w odpowiedzi immunologicznej na wstrzykiwany koncentrat niedoborowego czynnika krzepnięcia, leczenie staje się bardzo utrudnione, czasami wręcz nieskuteczne. Powstanie inhibitora jest bowiem najpoważniejszym powikłaniem związanym z leczeniem osób z wrodzoną hemofilią. Chorzy wymagają uciążliwego procesu eliminacji inhibitora, u niektórych program immunotolerancji kończy się niepowodzeniem. Do tego podawanie koncentratów czynników krzepnięcia drogą dożylną wiąże się z wieloma niedogodnościami dla chorego. Jego żyły stają się coraz bardziej niewydolne, kruche, już nie wspominając o bólu, jakiego doznaje pacjent. I tu należy podkreślić, jaką dodatkową korzyść niosą ze sobą leki podawane podskórnie, do których należy Alhemo, podawany, jak wspominałam wcześniej, podskórnie raz dziennie.
Ilu mamy w Polsce pacjentów, którzy mogliby z tego leku skorzystać?
Z hemofilią A i B powikłaną inhibitorem jest w Polsce obecnie niewiele ponad 150 chorych, z czego większość to pacjenci z hemofilią A powikłaną inhibitorem, którzy stosują podskórną profilaktykę krwawień wcześniej zarejestrowanym lekiem emicizumab w ramach NPLH. Terapia koncizumabem w Polsce jest stosowana obecnie u kilkunastu pacjentów w ramach badania klinicznego, natomiast potencjalna dostępność w ramach NPLH będzie możliwa w ciągu kilku miesięcy po przejściu procedury obowiązującej leki stosowane w ramach Modułu V tego programu.
Dr Amy Shapiro z Indiana Hemophilia and Trombosis Center powiedziała: „Zatwierdzenie Alhemo, pierwszego w swoim rodzaju wstrzykiwacza podskórnego dla dorosłych i dzieci w wieku 12 lat i powyżej, z hemofilią A i B z inhibitorami, zapewnia bardzo potrzebną alternatywę dla obecnego standardu opieki w hemofilii B z inhibitorem, oferując jednocześnie pacjentom z hemofilią A z inhibitorem, więcej opcji leczenia, ostatecznie zapewniając większej liczbie pacjentów możliwość personalizacji opieki i rozwiązanie obecnych luk w leczeniu”. Proszę więc powiedzieć, jakie były do tej pory te standardy leczenia dla tych typów hemofilii? Czy pacjenci z hemofilią A mieli większe możliwości leczenia niż ci z hemofilią B?
Do leczenia chorych z hemofilią B powikłaną inhibitorem do 2020 roku dostępne były tylko koncentraty czynników krzepnięcia VIII i IX oraz leki omijające inhibitor (rVIIa i aPCC). W 2020 roku w Polsce, jak wspomniałam wcześniej, pacjenci z hemofilią powikłaną inhibitorem mieli możliwość rozpoczęcia leczenia pierwszą terapią podskórną, natomiast koncizumab daje taką możliwość również chorym z hemofilią B powikłaną inhibitorem.
Na podstawie wyników dotychczasowych badań klinicznych fazy 2 FDA przyznała status terapii przełomowej przede wszystkim w leczeniu chorych z hemofilią B z inhibitorem. Czy to znaczy, że ci chorzy mieli bardziej niezaspokojone potrzeby niż chorzy z hemofilią A?
Zgadzam się z kolegami z FDA.
Jakie wyzwania stoją jeszcze przed hemofilią? Czy możemy spodziewać się nowych, jeszcze skuteczniejszych i bardziej komfortowych terapii dla pacjentów?
To już się dzieje. Są już zarejestrowane nowe cząsteczki; jeden z nowych leków został już zarejestrowany przez FDA, czeka na rejestrację przez EMA. Pojawiły się też pierwsze terapie genowe – to dwa leki do leczenia chorych z hemofilią B i jeden dla chorych z hemofilią A. Oby wszystkie zarejestrowane na świecie terapie dla chorych z hemofilią A i B jak najszybciej pojawiły się u nas, bo to pozwoli na personalizację leczenia każdego chorego.
Rozmawiała: Bożena Stasiak
