ROZMOWA Z DR ANNĄ SINIARSKĄ, SPECJALISTĄ CHORÓB OCZU.
Zespół suchego oka związany jest w dużej mierze z czynnikami środowiskowymi.
Po pierwsze mówi się o środowisku pracy, czyli codziennym spędzaniu dużej ilości godzin przed komputerem, tabletem czy telefonem komórkowym. To ma wpływ na zmniejszenie częstotliwości mrugania, na to, że powierzchnia oka się wysusza. Pomieszczenia, w których pracujemy, a coraz częściej także mieszkania, są klimatyzowane, panuje więc w nich niska wilgotność. Zanieczyszczone jest też powietrze na zewnątrz. To wszystko nasila objawy i stwarza także trudności w leczeniu. Inna grupa czynników to są leki przyjmowane przez pacjentów, które również wpływają na nasilenie objawów suchości oka. Na przykład wiele osób po 50. roku życia przyjmuje leki na nadciśnienie w postaci diuretyków czy beta-blokerów, część pacjentów przyjmuje leki przeciwhistaminowe lub antydepresanty. Czynnikami ryzyka są również starszy wiek i płeć żeńska.
Terapia zespołu suchego oka polega na przyjmowaniu kropli i dbaniu o higienę oczu, przede wszystkim brzegów powiek. A jednak mówi się o jej trudnościach.
Wynika to z jednej strony z niedostosowania terapii do schorzenia pacjenta, ponieważ do każdego powinniśmy podejść indywidualnie. Po dokładnym zbadaniu należy ustalić, jakiego leczenia wymaga ta konkretna osoba. A drugi problem to udział pacjentów w terapii, co jest bardzo istotne. Leczenie wymaga bowiem dużego zaangażowania. Lekarz okulista powinien powiedzieć pacjentowi, że zespół suchego oka to schorzenie przewlekłe, które tak naprawdę zawsze będzie wymagało jakiejś formy terapii. Na pierwsze efekty leczenia również trzeba cierpliwie zaczekać. Te cechy powodują, że nie zawsze udaje się lekarzowi i pacjentowi osiągnąć wspólny cel.
Zacznijmy więc od diagnostyki. Przychodzi do Pani doktor pacjent i?
Wielu pacjentów już ma świadomość, że taka wizyta jest czasochłonna. Trzeba przeprowadzić kilka badań, wytłumaczyć pacjentowi istotę choroby i jej postaci, a następnie dobrać odpowiednie leczenie. Zaczynamy oczywiście od objawów odczuwanych przez pacjenta. Pomocą służą ściśle ukierunkowane kwestionariusze z dokładnymi pytaniami o dolegliwości. Pozwala to ocenić stopień zaawansowania choroby, gdyż została w nich zastosowana skala numeryczna. Następnie badania. Zaczynamy od prostych testów: badania w lampie szczelinowej, oceny filmu łzowego, brzegów powiek, jakości wydzieliny gruczołów Meiboma. Dodatkowo barwimy powierzchnię oka fluoresceiną i oceniamy stan rogówki i spojówki. To są podstawowe badania, które może wykonać każdy okulista w swoim gabinecie. Z bardziej zaawansowanych technologii można wymienić nieinwazyjny czas przerwania filmu łzowego za pomocą wideokeratografu, zmierzenie grubości filmu łzowego za pomocą tego samego urządzenia i ocenę warstwy lipidowej. Możemy zmierzyć jej grubość, porównać z normami i dzięki temu dokładniej przedstawić pacjentowi stopień zaawansowania jego choroby. Kolejny test to meibografia, czyli wizualizacja gruczołów i ocena stopnia ich ubytku. I jeszcze bardzo ważny jest pomiar osmolarności. Podwyższona osmolarność jest jednym z kryteriów rozpoznania zespołu suchego oka. Po przeprowadzeniu takich testów zdecydowanie łatwiej jest mi ukierunkować leczenie, ale też dzięki wydrukom z badań, które pokazuję pacjentowi, mogę go bardziej uświadomić.
Czy terapia jest bardzo skomplikowana?
Nie jest skomplikowana, lecz wymagająca. Polega na codziennym przyjmowaniu kropli, które zalecimy, oraz dbaniu o higienę brzegów powiek. W zależności od rodzaju zespołu suchego oka skupiamy się bardziej albo na suplementacji łez, albo też na bardzo dokładnej higienie brzegów powiek. Często jednak występuje ZSO mieszane, wówczas konieczne jest zastosowanie jednocześnie nawilżenia i higieny. Jest to więc podawanie kropli nawet kilka razy dziennie, najczęściej kilku preparatów. Często zaczynamy bowiem nie tylko od podawania suplementów łez, lecz także od terapii przeciwzapalnej. Higiena brzegów powiek również wymaga czasu, ponieważ są to ciepłe okłady raz lub dwa razy dziennie ok. 10 minut, a także stosowanie odpowiednich preparatów do oczyszczania brzegów powiek. U pacjentów z bardziej zaawansowaną postacią choroby sięgamy po zatyczki do punktów łzowych, krople z surowicy własnej oraz urządzenia do rewitalizacji gruczołów Meiboma dostępne w specjalistycznych gabinetach okulistycznych.
Na czym polega terapia przeciwzapalna?
W zespole suchego oka dochodzi do zachwiania proporcji składników łez, wzrasta w nich ilość cytokin prozapalnych, toczy się intensywny proces zapalny. Zapalenie jest wpisane w definicję choroby. Leczenie powinno więc być ukierunkowane na wyciszenie tego stanu zapalnego. Możemy posiłkować się preparatami zawierającymi steroidy. Na rynku dostępny jest hydrokortyzon w postaci kropli w jednorazowych minimsach bez konserwantów, czyli formie którą preferujemy u pacjentów z ZSO. Jest to stosunkowo bezpieczny steroid o niskim stopniu potencjalnych objawów ubocznych, natomiast skuteczny. Wystarczająco, żeby w pierwszym etapie leczenia ZSO wyciszyć stan zapalny. Do tej terapii możemy również powracać. Natomiast dla tych osób, które wymagają długotrwałego leczenia przeciwzapalnego, włączamy na stałe terapię cyklosporyną, preparatem pozbawionym efektów ubocznych steroidów, który zapewnia dobrą kontrolę procesu zapalnego na powierzchni oka.
W lekach, które się stosuje w terapii zespołu suchego oka, konieczne jest wyeliminowanie konserwantów. Czy to rzeczywiście takie istotne?
W przypadku zespołu suchego oka absolutnie nie powinniśmy stosować preparatów z konserwantem. Wyjątkiem są pacjenci z jaskrą ? nie wszystkie preparaty na tę chorobę są dostępne bez konserwantów.
| W zespole suchego oka dochodzi do zachwiania proporcji składników łez, wzrasta w nich ilość cytokin prozapalnych, toczy się intensywny proces zapalny. |
Najczęściej stosowanym konserwantem w kroplach do oczu jest chlorek benzalkonium, który ma bardzo toksyczny wpływ między innymi na komórki kubkowe spojówki. Udowodniono, że pod jego wpływem dochodzi do obumierania tych komórek. Preparaty z tą substancją powodują nasilenie objawów suchości oka, co sprawia, że ich ograniczenie jest zdecydowanie utrudnione. Są oczywiście konserwanty o łagodniejszym działaniu, natomiast gdy możemy pozwolić sobie na zastosowanie preparatu, w którym na przykład specjalna konstrukcja butelki zabezpiecza przed zakażeniem, to powinniśmy je stosować. Suplementacja samych kropli nawilżających powinna obejmować preparaty pozbawione konserwantów.
Na rynku jest dostępny preparat bez konserwantów, który zawiera trehalozę. Na czym polega jej działanie?
Podstawową substancją zawartą w kroplach nawilżających, która jest uznawana za główny składnik filmu łzowego, jest kwas hialuronowy. Natomiast substancje pomocnicze, które możemy spotkać w preparatach, mogą należeć do substancji o tak zwanym działaniu osmoprotekcyjnym. Ich zadaniem jest ochrona komórek przed stresem hiperosmolarnym. A hiperosmolarność stanowi podstawowy mechanizm związany z zespołem suchego oka. Do tych substancji zalicza się m.in. trehaloza. Udowodniono, że ma ona właśnie działanie osmoprotekcyjne na komórki nabłonka rogówki i spojówki. Trehaloza działa głębiej niż tylko na powierzchni oka, chroni błony komórkowe, dzięki czemu trudniej je uszkodzić, a z drugiej strony szybciej się regenerują; trehaloza zatrzymuje też wodę, kiedy jej brakuje, a więc chroni komórki przed odwodnieniem. Obniża również aktywność cytokin prozapalnych, może więc uzupełniać terapię przeciwzapalną. Składniki o takim działaniu są istotne, powinniśmy więc stosować takie preparaty złożone, ponieważ są one skuteczne, dają stosunkowo szybki efekt leczenia i są dobrze tolerowane przez pacjentów.
Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski
