Rozmowa z dr. Tomaszem Floriańczykiem z Kliniki Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej WUM.
Jakie zabiegi wykonywane są najczęściej w dziecięcej kardiologii interwencyjnej?
Dysponujemy dwoma podstawowymi typami procedur. Pierwsza ? diagnostyczna, której celem jest obrazowanie serca i układu krążenia dziecka, jak również pomiary parametrów hemodynamicznych, takich jak ciśnienie i saturacja krwi w poszczególnych jamach układu sercowo-naczyniowego. Tego typu badania wykonujemy w przypadku pacjentów z najbardziej złożonymi wrodzonymi wadami układu krążenia wtedy, gdy badania obrazowe, takie jak badanie echokardiograficzne oraz tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie pozwalają na precyzyjną diagnostykę i postawienie ostatecznego rozpoznania. Dodatkowo, inwazyjne badanie hemodynamiczne wykorzystujemy do kalkulacji przepływów i oporów naczyniowych, co później stanowi podstawę do kwalifikacji dziecka do leczenia.
Druga grupa procedur, mówiąc ogólnie, dotyczy leczenia wad wrodzonych układu krążenia. Są to zabiegi tzw. kardiologii interwencyjnej, obejmujące zabiegi angioplastyki balonowej, czyli poszerzania za pomocą cewników balonowych zwężonych odcinków pnia i tętnic płucnych lub aorty, zabiegi walwuloplastyki balonowej polegające na poszerzaniu zwężonej zastawki aortalnej lub zastawki pnia płucnego. Poszerzanie zwężonych naczyń wykonujemy także poprzez implantację do nich stentów. W odróżnieniu od kardiologii interwencyjnej u pacjentów dorosłych, leczenie to wyjątkowo rzadko dotyczy tętnic wieńcowych, a głównie aorty i tętnicy płucnej. Stenty u dzieci najczęściej implantuje się w miejscach zwężonych naczyń, niepoddających się skutecznej angioplastyce balonowej. Jest to również metoda z wyboru leczenia koarkatcji aorty u starszych dzieci.
Kolejna grupa zabiegów interwencyjnych dotyczy zamykania patologicznych połączeń w obrębie serca oraz układu krążenia. Wykonujemy zamknięcia ubytków przegrody międzyprzedsionkowej za pomocą implantów, wprowadzanych do serca, jak również zabiegi zamykania przetrwałych przewodów tętniczych, czyli naczyń, które funkcjonują w czasie życia płodowego, a które powinny samoistnie zamknąć się po urodzeniu, jednak z różnych przyczyn tak się nie stało.
Czasami też zamykamy nieprawidłowe połączenia pomiędzy układem tętniczym a żylnym, zarówno w płucach, jak i w obrębie krążenia systemowego. Niektóre zabiegi interwencyjne nie są definitywnym leczeniem, a stanowią etap w procesie terapeutycznym. Są to zabiegi paliatywne, których przykładem jest zabieg atrioseptosomii balonowej, zwany zabiegiem Rashkinda, czy implantacja stentu do przegrody międzyprzedsionkowej lub przetrwałego przewodu tętniczego, wykonywane u noworodków z wadami serca wymagającymi poprawy przepływu krwi, co w wybranych schorzeniach poprawia funkcjonowanie układu krążenia dziecka.
Jakim sprzętem dysponują kardiolodzy, czy ułatwia on postawienie prawidłowego rozpoznania?
Sukces kardiologii dziecięcej zależy od ludzi, wiedzy, a także sprzętu, nierzadko bardzo wyrafinowanego i drogiego. Nowoczesny sprzęt kardiologiczny daje możliwość precyzyjnej diagnostyki wrodzonych wad strukturalnych układu sercowo-naczyniowego, kardiomiopatii, chorób zapalnych układu krążenia, jak również zaburzeń rytmu serca. Te ostatnie przez wiele lat diagnozowaliśmy wyłącznie za pomocą standardowego zapisu EKG oraz badania holterowskiego. Dzisiaj dysponujemy aparaturą do badań elektrofizjologicznych.
Pozwala ona na bardzo precyzyjną diagnostykę i uzyskanie dokładnej odpowiedzi, który element układu elektrycznego serca działa nieprawidłowo, jak również umożliwia leczenie za pomocą zabiegów ablacji, czyli niszczenia patologicznych fragmentów układu bodźco-przewodzącego, odpowiedzialnych za generowanie arytmii. To najnowocześniejszy sposób postępowania u dzieci z zaburzeniami rytmu.
Jeśli chodzi o diagnostykę wad wrodzonych serca badanie echokardiograficzne nadal pozostaje podstawowym narzędziem diagnostycznym, które pozwala doświadczonemu lekarzowi postawić trafne rozpoznanie. Natomiast bardziej zaawansowane badania w kardiologii dziecięcej, jak tomografia komputerowa i kardiologiczny rezonans magnetyczny, stanowią uzupełnienie echokardiografii.
Jakie cechy powinien spełniać sprzęt do diagnostyki obrazowej, by był jednocześnie pomocny przy wykonywaniu zabiegów?
Po pierwsze, musi dokładnie obrazować, a po drugie być bezpieczny dla pacjenta i personelu medycznego oraz dodatkowo być łatwy w obsłudze. Czasami trudno pogodzić te wszystkie elementy, bo zazwyczaj sprzęt precyzyjny ze swej natury bywa dość skomplikowany. W pracowni badań hemodynamicznych i zabiegów hybrydowych dysponujemy najnowocześniejszym angiografem dwupłaszczyznowym z systemem Clarity.
Czym się wyróżnia na tle innych?
Dużą redukcją dawki promieniowania, które pochłania dziecko, w porównaniu ze sprzętem starej generacji. W urządzeniach Allura Clarity ta dawka jest kilkanaście razy mniejsza. Musimy pamiętać, że pacjenci badani w naszej pracowni to pacjenci często z bardzo złożonymi wadami wrodzonymi serca, dlatego u niektórych z nich badania wykonuje się kilka razy, ponieważ ich leczenie jest wieloetapowe. Redukcja dawki pochłoniętego promieniowania w przypadku tych pacjentów jest bardzo istotna. Ponadto badamy często dzieci bardzo małe, które szybko się rozwijają. Ich wrażliwość na promieniowanie jest dużo większa niż u osób dorosłych.
Kolejna istotna sprawa to promieniowanie, na które narażony jest personel. Pomimo, że dysponujemy systemami ochronnymi, to ograniczenie promieniowania obniża istotnie jego oddziaływanie na pracowników, którzy z natury swoich obowiązków podlegają praktycznie codziennej ekspozycji na promieniowanie jonizujące.
Kolejne rozwiązanie, którym poprzednio nie dysponowaliśmy, to system dwupłaszczyznowego obrazowania radiologicznego pozwalający na jednoczesne uzyskanie obrazu w dwóch wybranych przez operatora projekcjach.
Dlaczego jest to ważne?
Ponieważ pozwala na ograniczenie ilości środka cieniującego, podawanego do układu krążenia w czasie badania diagnostycznego. Ilość środka cieniującego jaką możemy zastosować jest uwarunkowana masą ciała pacjenta, co w przypadku noworodków, które ważą 3-5 kg, może stanowić poważne ograniczenie. Jeśli więc przy jednym wstrzyknięciu środka cieniującego otrzymujemy obraz w dwóch płaszczyznach, to poprawiamy w ten sposób efekt diagnostyczny, unikając dwukrotnego podawania środka cieniującego.
Obecny sprzęt do kardiologii interwencyjnej dzięki jego ergonomii znacznie ułatwia obsługę w czasie zabiegu. Istnieje możliwość, aby operatorzy, dzięki dostępnemu przy stole zabiegowym panelowi, samodzielnie edytowali i ustawiali obrazy referencyjne, jak również samodzielnie dokonywali pomiarów obrazowanych elementów układu krążenia. W ten sposób wykonujemy zabiegi skuteczniej i szybciej.
Warunki bezpieczeństwa sprzętu operacyjnego są ważne dla pacjenta. Dla lekarza liczy się też jego ergonomia – czy te istotne cechy da się połączyć?
Istotną sprawą jest przestrzeganie procedur ? dzięki temu odnosimy sukcesy w kardiologii dziecięcej. Widzimy jednak, że nowe urządzenia niosą ze sobą inne rozwiązania, których należy się nauczyć, bo wpływają one na poprawę jakości naszej pracy, mierzonej nie tylko prostotą użytkowania. Ergonomia sprzętu wpływa na ostateczny wynik leczenia, skrócenie czasu zabiegu oraz bezpieczeństwo, co daje efekt w postaci zmniejszonej liczby powikłań zabiegowych.
Taki ważny element ergonomiczny, stanowiący przełom w diagnozowaniu, to połączenie obrazowania echokardiograficznego z obrazowaniem radiologicznym.
Na przykład?
Przy zabiegach zamykania ubytków przegrody międzyprzedsionkowej implantami, gdy wymagane jest jednoczesne monitorowanie za pomocą fluoroskopii i echokardiografii przezprzełykowej, nowoczesne oprogramowanie używanego przez nas sprzętu stwarza możliwość fuzji obrazu echokardiograficznego oraz radiologicznego. To przełom w pracy operatora ? zachodzące procesy diagnostyczne śledzi na jednym ekranie, a nie jak dotąd na dwóch.
Zabiegi kardiologiczne wykonuje się coraz częściej u bardzo małych dzieci. Czy oprócz zmniejszenia dawki promieniowania obecnie stosowany sprzęt na inne sposoby zmniejsza inwazyjność badań i zabiegów?
Zasadnicze jest dla nas to, że obrazowanie echokardiograficzne u małych pacjentów w czasie zabiegu wykonuje się najczęściej przezprzełykowo. Kiedyś te sondy miały znaczną grubość i mogliśmy je wykorzystywać dopiero przy wadze pacjenta 15-20 kg.
W tej chwili dysponujemy aparatem echokardiograficznym ze specjalną cienką głowicą przezprzełykową. Można ją stosować nawet u najmniejszych niemowlaków.
Zwężenie cieśni aorty u 15-letniej dziewczynki; A – aortografia, B – rekonstrukcja trójwymiarowa na podstawie aortografii rotacyjnej, C ? stan po implantacji stentu w miejscu zwężenia cieśni aorty.
Noworodek z zarośnięciem zastawki płucnej bez ubytku przegrody międzykomorowej i hipoplazją prawej komory serca;
A – pomiary średnicy przewodu tętniczego w aortografii;
B – stan po implantacji stentu do przewodu tętniczego.
Rozmawiał Waldemar Nowak