Jesteśmy jednym z pierwszych europejskich krajów, w którym leczenie profilaktyczne HAE jest refundowane. Bardzo się cieszymy, że nasi pacjenci mają do niego dostęp. Po pierwszych oświadczeniach z kwalifikacją chorych do programu lekowego wydaje się jednak, że przyjęte kryteria są zbyt restrykcyjne i należałoby je choć trochę złagodzić – mówi dr Aleksandra Kucharczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej WIM w Warszawie.
Wrodzony obrzęk naczynioruchowy (HAE): czym jest ta choroba, z jakimi wyzwaniami wiąże się dla pacjenta?
HAE to schorzenie, w którym dochodzi do obrzęków skóry i błon śluzowych. Wynika to z defektu genetycznego, w efekcie którego organizm albo nie produkuje białka o nazwie C1-inhibitor, albo wytwarza jego nieaktywną formę. Prowadzi to do miejscowego wzrostu stężenia bradykininy, a w konsekwencji do masywnych, bolesnych obrzęków. Największy problem stanowią napady dotyczące błon śluzowych, gdyż mogą objąć okolice gardła, krtani, a w tych miejscach nawet niewielki obrzęk to zagrożenie życia. Niestety, pomimo coraz lepszej opieki, praktycznie co roku ginie jeden z naszych pacjentów z powodu uduszenia wywołanego obrzękiem w tej okolicy. Bardzo groźne są też obrzęki w obrębie jamy brzusznej prowadzące do podniedrożności lub niedrożności jelit, z możliwością rozwinięcia się wstrząsu. Takim napadom towarzyszą ogromne dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej, wzdęcia, nudności i wymioty. Taki stan często wymaga udzielenia natychmiastowej pomocy.
Jak wygląda leczenie? I czy jest ono w tej chwili dostępne dla pacjentów?
Do niedawna mieliśmy w Polsce możliwość wyłącznie leczenia doraźnego, stosowanego w momencie pojawienia się napadu. To terapie z dwóch grup: pierwsza polega na podawaniu leków suplementujących C1-inhibitor (pochodzenia osoczopochodnego albo preparat rekombinowany, który w Polsce obecnie jest nierefundowany). Druga grupa leków to blokery receptora typu 2 dla bradykininy.
Inną formą leczenia jest przewlekła terapia profilaktyczna, dostępna w Polsce od 1 września 2021 r. w ramach programu lekowego dla wybranych, najciężej chorujących pacjentów. W przypadku leczenia profilaktycznego nie leczymy obrzęku, kiedy już się pojawi, tylko mu zapobiegamy. Takie podejście można porównać do stosowanego w przypadku innych schorzeń genetycznych ? np. w hemofilii zależy nam na tym, by nie tyle leczyć krwotoki, ile im zapobiegać. Nowy lek należy do inhibitorów aktywnej kalikreiny. Do jej nadmiernego wytwarzania dochodzi pod wpływem niedoboru C1-inhibitora, a to skutkuje miejscowym wzrostem stężenia bradykininy i pojawieniem się obrzęku. Lek podawany jest podskórnie co 2 tygodnie. U poddawanych terapii pacjentów często już po pierwszej dawce leku obrzęki całkowicie ustępują.
U jakich pacjentów leczenie profilaktyczne jest konieczne?
Choroba ma przebieg niezwykle heterogenny. Są pacjenci, którzy mają bardzo niewielkie objawy, a do obrzęku dochodzi raz na kilka lat. U innych napady występują bardzo często, nawet kilka razy w tygodniu. Obrzęk utrzymuje się 3-5 dni, dlatego taki pacjent niemal przez cały czas ma dolegliwości uniemożliwiające normalne funkcjonowanie.
Dostępny w Polsce w ramach programu lekowego preparat do profilaktyki długoterminowej może być stosowany wyłącznie u pacjentów, którzy mają ciężkie obrzęki. Oznacza to, że napady obejmują okolice jamy brzusznej, gardła lub krtani i wymagają doraźnego podania leku. Pacjent musi mieć przynajmniej 12 takich obrzęków w ciągu 6 miesięcy, żeby został zakwalifikowany do leczenia.
Cieszy fakt, że leczenie jest dostępne. Jednak żeby zostać zakwalifikowanym do programu, trzeba mieć w ciągu pół roku aż 12 takich obrzęków, które właściwie zagrażają życiu?
Tak, 12 obrzęków w ciągu 6 miesięcy; to bardzo dużo. Wstępne dane Ministerstwa Zdrowia wskazywały, że takich chorych jest w Polsce ok. 50; spośród 460, u których zdiagnozowano HAE.
Pacjenci mogą mieć ciężki obrzęk zagrażający życiu na dwa tygodnie?
Są pacjenci, którzy mają ciężkie napady nawet częściej. Jestem w zespole koordynującym, który przeprowadza ostateczną kwalifikację chorych do tej nowoczesnej terapii. W dostarczonych wnioskach u niektórych pacjentów liczba napadów potrafi przekraczać 40 w ciągu pół roku.
Pojawienie się obrzęku można przewidzieć?
Są sytuacje, które sprzyjają napadom obrzęku, np. duży stres, zarówno fizyczny, jak psychiczny, duży wysiłek fizyczny, oziębienie dłoni czy stóp, ale także ?zwykłe? przeziębienie. Jednak w większości przypadków pojawienie się obrzęku jest nieprzewidywalne i pacjent nie wie, kiedy wystąpi atak. Zdarza się, że pacjent zasypia, a w nocy wybudza go nagła duszność, bo doszło do obrzęku krtani lub gardła. Nawet jeśli zdarzyło się to raz, to pacjent już zawsze żyje w lęku.
Właśnie z tego powodu nasi chorzy mają świadomość, że stale muszą mieć przy sobie lek do podawania doraźnego, który może uratować im życie. Zwłaszcza że w przypadku obrzęku dotyczącego gardła czy krtani czas bardzo się liczy i bardzo ważne jest jak najszybsze podanie leku.
Jakie ma Pani doświadczenia z leczeniem profilaktycznym? Jest skuteczne?
W Polsce mamy jeszcze niewielkie doświadczenia, ponieważ nie prowadziliśmy badań klinicznych. Jednak od dwóch lat mamy w naszym ośrodku dwójkę pacjentów, u których kontynuujemy terapię rozpoczętą w ośrodku w Berlinie w ramach badania klinicznego. U jednej z tych osób, bardzo ciężko chorującej, liczba i ciężkość napadów bardzo się zmniejszyła. Drugi pacjent nie miał ani jednego obrzęku od podawania pierwszej dawki leku. Tak na to leczenie reaguje większość chorych.
Dzięki profilaktyce zmienia się funkcjonowanie pacjentów?
To całkowita zmiana jakości życia. Pacjenci mogą zapomnieć o chorobie, poza tym, że co dwa tygodnie muszą sobie podać podskórnie lek. Dodatkowo, jedynie przed poważnym zabiegiem trzeba im dodatkowo podawać leki do profilaktyki krótkoterminowej (stosuje się wówczas osoczopochodny C1-inhibitor).
Podsumowując: dzięki leczeniu profilaktycznemu pacjenci są praktycznie zdrowi. Całkowicie odmienia ono ich życie. Ci, którzy stosowali już tę terapię, nie wyobrażają sobie bez niej życia.
Czy rozwiązania programu lekowego są optymalne, jeśli chodzi o profilaktykę?
Warto podkreślić, że mimo iż na leczenie profilaktyczne od momentu rejestracji leku w Europie czekaliśmy ponad 3 lata, to i tak stało się ono w Polsce dostępne relatywnie szybko. Jesteśmy jednym z pierwszych europejskich krajów, w którym jest ono refundowane. Bardzo się cieszymy, że nasi pacjenci mają do niego dostęp.
Po pierwszych oświadczeniach z kwalifikacją chorych do programu lekowego wydaje się jednak, że przyjęte kryteria są zbyt restrykcyjne i należałoby je choć trochę złagodzić. Chodzi tu głównie o liczbę ciężkich obrzęków. Według mnie już pacjenci, którzy mają 4-6 ciężkich napadów w ciągu pół roku powinni być kwalifikowani do leczenia. Dzięki temu moglibyśmy objąć tą nowoczesną terapią większą grupę pacjentów, którym choroba nie daje normalnie funkcjonować, a leczenie zmieniłoby ich życie. Cieszy fakt, że toczy się wiele badań nad nowymi lekami, co daje nadzieję, że w ciągu kilku lat pacjenci będą mieli szansę na jeszcze lepszą opiekę.
W Polsce jest zdiagnozowanych zaledwie 460 pacjentów z HAE, wielu lekarzy nigdy nie zobaczy takiego chorego. Jak długo zwykle trwa, zanim zostaje postawiona prawidłowa diagnoza?
Niestety, rozpoznawanie wrodzonego obrzęku naczynioruchowego zwykle jest długim procesem ? zazwyczaj dopiero po kilku, kilkunastu latach występowania objawów udaje się ustalić rozpoznanie. Wynika to z faktu, że jest to choroba rzadka, o której nieczęsto się pamięta. Tymczasem – w przeciwieństwie do wielu innych chorób rzadkich, gdzie często niezbędne jest wykonanie bardzo drogich badań, także genetycznych, żeby postawić diagnozę – w przypadku HAE wystarczy wykonać badania stężenia lub aktywności C1-inhibitora. Te proste badania, które można wykonać w wielu laboratoriach kosztują 70-150 zł.
Często przez wiele lat nawracające obrzęki traktowane są jak alergia i tak leczone. Pacjenci przez wiele lat otrzymują leki przeciwhistaminowe lub sterydy doustne, które mają wiele skutków ubocznych, a dodatku nie przynoszą poprawy. Często trafiają do szpitala z powodu niewyjaśnionych bólów brzucha i z tego powodu mają nawet wykonywane zabiegi operacyjne. Obrzęki bywają też traktowane jako objaw zakrzepicy. Tymczasem w przypadku HAE obraz kliniczny wydaje się bardzo charakterystyczny: to jedyny obrzęk, który jest asymetryczny, nawracający, stopniowo narasta i samoistnie, po 3-5 dniach ustępuje. Bardzo byśmy chcieli, żeby lekarze, widząc tego typu obrzęk, pomyśleli, że to może być objaw HAE.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz