Prof. dr hab. n. med. Izabela Domitrz, kierownik Kliniki Neurologii WLS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, past prezes Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy (PTBG), prezes Sekcji Bólu Głowy Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (SBG PTN), członek Europejskiej Federacji Bolów Głowy, w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską
Jakie zmiany oraz nowości pojawiły się w aktualnych zaleceniach dot. leczenia migreny?
Nowe rekomendacje bądź modyfikacje już istniejących rekomendacji pojawiają się co roku praktycznie we wszystkich krajach. W polskich, aktualnych rekomendacjach podkreślamy, że nowoczesne leki mogą być stosowane już w pierwszej linii leczenia, czyli należą do tzw. klasy A zaleceń, chociaż sugerowaliśmy już to przed dwoma laty w komentarzu ekspertów PTBG i SBG PTN dotyczącym postępowania w migrenie. W naszym drugim komentarzu – opublikowanym na początku br. – jednoznacznie sugerujemy, że najnowsze opcje terapeutyczne są równorzędne, czyli mogą być stosowane w pierwszej linii. Warto wspomnieć, że najnowsze opcje terapeutyczne to leki oddziałujące na ścieżce CGRP. Pierwszą grupę zalecanych leków stanowią przeciwciała monoklonalne, przeciwko CGRP, jak i przeciwko receptorowi dla CGRP. Dostępne są one na polskim rynku od kilku lat, choć niektóre z nich były wcześniej przedmiotem badań klinicznych prowadzonych także w Polsce.
Kolejna nowa grupa leków to gepanty stosowane zarówno w leczeniu profilaktycznym, jak i w leczeniu doraźnym i dostępne w Polsce od ponad 2 lat.
Kiedy pacjenta z migreną można włączyć do leczenia profilaktycznego?
Wskazania do leczenia profilaktycznego w migrenie zostały nieco zmodyfikowane. Aktualnie możemy takie leczenie zaproponować pacjentowi, nawet kiedy stwierdza się trzy dni migrenowe w miesiącu, które jednak powodują pogorszenie jakości życia pacjenta – chyba że pacjent nie życzy sobie leczenia profilaktycznego i chce pozostać przy leczeniu doraźnym, nawet jeśli dni bólowych w miesiącu jest więcej. Tylko wówczas mamy obowiązek poinformować pacjenta o zagrożeniu wynikającym z leczenia wyłącznie doraźnego. U takiego pacjenta może rozwinąć się ból głowy z nadużywania leków, a celem leczenia profilaktycznego jest także to, aby do takiej sytuacji nie dopuścić oraz aby nie doszło do transformacji migreny epizodycznej z rzadkimi napadami w migrenę z napadami częstymi, a następnie w migrenę przewlekłą, czyli jej najcięższą postać, którą leczy się w nieco odmienny sposób i z większymi trudnościami.
Jak według najnowszych rekomendacji leczymy migrenę doraźnie?
Na początek planowania leczenia doraźnego powinniśmy ocenić napady pod względem nasilenia ciężkości. Pacjent powinien być świadomy, czy ma napad o nasileniu niewielkim, umiarkowanym bądź dużym. Część pacjentów jest w stanie to rozróżnić, część nie. Leczenie pojedynczego napadu można zacząć od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), choć także pierwszym lekiem abortywnym może być lek z grupy tryptanów albo gepantów. Można także, przy nieskuteczności terapii, zalecić zamianę leczenia z NLPZ na tryptan czy połączyć tryptan z NLPZ. Jedną z doraźnych opcji terapeutycznych jest połączenie sumatryptanu z naproksenem (NLPZ). Takie połączenie oddziałuje od razu w różnych mechanizmach na ból oraz inne objawy migreny takie jak np. mdłości, wymioty, nadwrażliwość na światło czy hałas. Połączenie jednotabletkowe nie jest nowe, gdyż znane od wielu lat, ale od niedawna dostępne w Polsce.
Okazuje się, że lek łączony zawierający w sobie obie te substancje (NLPZ i tryptan) ma lepszą farmakokinetykę od sytuacji, w której oba leki przyjmowane są osobno w dwóch tabletkach. Tryptan w leku złożonym ma postać szybko uwalnianą rozpuszczalną w żołądku, działa na receptory serotoninowe 5-HT1B/1D.
Natomiast NLPZ oddziałuje na inne, nieswoiste i niespecyficzne mechanizmy. Takie połączenie w jednej tabletce okazało się leczeniem skuteczniejszym niż zastosowanie pojedynczego leku albo w formie tryptanu, albo NLPZ. Taka łączona forma terapii jest uwzględniona we wszystkich rekomendacjach – zarówno polskich, jak i europejskich czy amerykańskich oraz IHS (International Headache Society – przyp. red.).
Dla jakich pacjentów takie połączenie jest najkorzystniejsze?
Jeśli leczenie danym tryptanem jest nieskuteczne, to zalecamy pacjentowi przyjęcie kolejnego tryptanu, a w następnej kolejności możemy zalecić lek złożony, który zawiera dwie substancje czynne w jednej tabletce.
Bardzo ogólnie mówiąc, jeżeli pacjent ma trzy napady leczone skutecznie jednym lekiem, to uznajmy, że dany lek jest efektywny. Jeżeli chory przeleczył skutecznie dwa napady, a trzeci nieskutecznie, musimy przeleczyć czwarty napad. Gdy terapia czwartego z kolei napadu okaże się nieefektywna, uznajemy, że takie postępowanie dla pacjenta nie jest leczeniem satysfakcjonującym – wtedy przechodzimy na kolejny zalecany lek.
Zdarza się, że pacjenci z migreną przychodzą do gabinetu i mówią, że stosowali już tryptany, a teraz chcieliby coś nowego – wtedy możemy zalecić lek złożony. Połączenie tryptanu z NLPZ w jednej tabletce stwarza mniejsze ryzyko nawrotów bólu głowy, ale takiego leku nie można przyjmować w fazie aury. Nie należy jednak zapominać, że pacjent nie może mieć przeciwwskazań do stosowania tryptanu ani NLPZ.
Jak skomponowane są składniki w lekach łączonych?
Leki łączone z reguły zawierają nieco niższe dawki substancji czynnych niż lek pojedynczy. Za złoty standard leczenia napadu migreny uznaje się sumatryptan 100 mg, natomiast w leku łączonym jest to 85 mg. Natomiast żeby NLPZ przerwał napad, zwykle trzeba przyjąć dwie tabletki; w przypadku naproksenu jedna tabletka może zawierć 550 mg tej substancji, a dawka rekomendowana do przerwania napadu migreny to 1000 mg, podczas gdy w leku łączonym znajduje się 500 mg naproksenu.
O czym jeszcze trzeba pamiętać dla efektywnego leczenia migreny?
Najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie choroby, czyli zdiagnozowanie migreny i jej typu, a następnie dopasowanie leczenia do profilu pacjenta, który może mieć różne przeciwwskazania – choroby współwystępujące, leki przyjmowane z innych powodów, które wykluczą podanie mu niektórych substancji. Pacjent może mieć przeciwwskazania do zastosowania leczenia doraźnego – i jest to wskazanie do leczenia profilaktycznego.
Trzeba pamiętać, aby proponując terapię, wziąć też pod uwagę preferencje pacjenta, który musi być przez nas bardzo dokładnie poinformowany o całym procesie leczenia, tzn. zarówno o postępowaniu farmakologicznym, jak i pozafarmakologicznym, czyli powinniśmy przeprowadzić edukację pacjenta, tak aby rozumiał, na czym polega jego choroba i proces terapeutyczny. W przeciwnym wypadku nie będzie stosował się do zaleceń, czyli będzie leczył się nieprawidłowo. Jakość życia chorego jest ważnym elementem warunkującym prawidłowe postępowanie.
