Flozyny to najmłodsza grupa leków przeciwhiperglikemicznych. Pierwotnie były stosowane w diabetologii, dziś jednak mamy już dowody, że nie trzeba chorować na cukrzycę, by uzyskać korzyści ze stosowania flozyn w przypadku niewydolności serca, a także w przewlekłej chorobie nerek. Zalecenia wskazują, że flozyny powinno się stosować właściwie już od początku leczenia pacjenta z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca, razem z metforminą ? mówi prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UM w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Najczęstszą przyczyną zgonów u pacjentów z cukrzycą typu 2 są choroby sercowo-naczyniowe. Cukrzyca bardzo zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko zgonu. Czy jest to szczególnie widoczne dziś, w okresie epidemii COVID-19?
Od wielu lat mamy dowody, że cukrzyca zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Już wyniki badania Framingham Heart Study, rozpoczęte w 1948 roku, pokazały, że główną przyczyną zgonów pacjentów z cukrzycą są choroby sercowo-naczyniowe. Wyniki tego badania są cały czas aktualne. Ok. 70 proc. pacjentów z cukrzycą typu 2 umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Mimo znacznego postępu, jaki dokonał się w zakresie rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 2, te statystyki cały czas są aktualne.
Ukazało się wiele klasyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego: m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W zaleceniach PTD przyjęliśmy stratyfikację czynników ryzyka ujętą w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które powstały we współpracy z Europejskim Towarzystwem Badań nad Cukrzycą. Niezależnie jednak od tego, jaką posługujemy się klasyfikacją, to pacjent z cukrzycą typu 2 jest pacjentem wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Druga sprawa: cukrzyca, a ściślej mówiąc: niewyrównana metabolicznie cukrzyca, zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID-19. Zawsze powinniśmy dążyć do tego, by pacjenci byli jak najlepiej wyrównani metabolicznie, jednak obecnie, w okresie pandemii, jest to szczególnie ważne.
Nie sama cukrzyca, tylko złe wyrównanie cukrzycy, jest poważnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu i zgonu z powodu COVID?
Tak, podobnie jak poważnym czynnikiem ryzyka są choroby współistniejące, które często mają pacjenci z cukrzycą typu 2. W przypadku cukrzycy typu 1 też często występuje wielochorobowość, która zdecydowanie pogarsza rokowanie w przebiegu COVID-19. Dwa najpoważniejsze czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19 to brak wyrównania metabolicznego oraz choroby współistniejące.
Od kilku lat są dostępne flozyny: leki, które zrewolucjonizowały diabetologię. Jaka jest ich rola, jeśli chodzi o wyrównanie cukrzycy i zapobieganie zgonom sercowo-naczyniowymi?
To najmłodsza grupa leków przeciwhiperglikemicznych, nie ma jednak wątpliwości, że otworzyła ona oczy diabetologom, kardiologom, nefrologom, a być może wkrótce także neurologom, na pewien aspekt metaboliczny, który przekłada się na zwiększenie szans pacjenta na wydłużenie życia. To leki, które pierwotnie były stosowane w diabetologii, dziś jednak mamy już dowody, że nie trzeba chorować na cukrzycę, by uzyskać korzyści ze stosowania flozyn w przypadku niewydolności serca, a także w przewlekłej chorobie nerek. Są również mocne dowody naukowe, że stosowanie tych leków, jak również analogów GLP-1, przynosi korzyści w postaci wydłużenia życia. Te leki powinny być stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2; właściwie są one już standardem. Zalecenia wskazują, że flozyny powinno się stosować właściwie już od początku leczenia pacjenta z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca, razem z metforminą.
Flozyny są od dwóch lat refundowane w Polsce. Jak sprawdzają się w praktyce klinicznej?
Od dwóch lat flozyny są faktycznie w Polsce refundowane, z czego bardzo się cieszymy. Niestety, kryteria refundacyjne są bardzo mocno wyśrubowane: pacjent z cukrzycą typu 2 musi być leczony przez pół roku nieefektywnie dwoma lekami doustnymi. To znaczy: mogą być refundowane, jeśli mimo stosowania przez pół roku dwóch leków przeciwhiperglikemicznych doustnych, wartość hemoglobiny glikowanej przekracza 8 proc. Oznacza to, że pacjent przez pół roku jest niewyrównany glikemicznie.
Jak wspominałam, bardzo cieszymy się z refundacji flozyn, co udało się dzięki zrozumieniu problemu i otwartości Ministerstwa Zdrowia, a szczególnie wiceministra Macieja Miłkowskiego. Dwa lata temu udało się wypracować rozwiązanie, które było możliwe do udźwignięcia dla budżetu. Gdy ustalano kryteria refundacyjne, brane były pod uwagę osoby, które uzyskiwały największe korzyści z leczenia (co wynikało z badań klinicznych), a jednocześnie były najbardziej zagrożone przedwczesnym zgonem z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Dziś mamy jednak wyniki kolejnych badań, pokazujące, że nawet jeszcze większe korzyści zyskają pacjenci z cukrzycą typu 2, jeśli flozyny będą stosowane na dużo wcześniejszym etapie terapii. Jeżeli pacjent ma rozpoznaną cukrzycę typu 2, niewydolność serca lub przewlekłą chorobę nerek, to flozyny są lekami, które mogą sprawić, że nie tylko cukrzyca będzie lepiej wyrównana, ale też pacjent będzie miał mniejsze ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, mniejsze ryzyko progresji niewydolności serca, niewydolności nerek i szansę na dłuższe życie. Dlatego całemu środowisku diabetologicznemu tak bardzo zależy na poszerzeniu wskazań refundacyjnych. Liczymy na zrozumienie i otwartość Ministerstwa Zdrowia w tym temacie.
Szczególnie patrząc przez pryzmat epidemii COVID-19, jest niezwykle ważne, by pacjent nie był przez pół roku bardzo źle wyrównany (a hemoglobina glikowana powyżej 8 proc. oznacza bardzo złe wyrównanie cukrzycy). Bardzo ważne jest, żeby leczyć efektywniej, by więcej pacjentów osiągnęło wartości docelowe hemoglobiny glikowanej, poniżej 7 proc.
Ważne byłoby więc rozszerzenie kryteriów refundacyjnych?
Zdajemy sobie sprawę z tego, jak dużą populację stanowią pacjenci z cukrzycą typu 2, jednak takie rozszerzenie kryteriów refundacyjnych dla flozyn i analogów GLP-1 byłoby poważną inwestycją w zdrowie społeczeństwa. To działanie, które może też odwlec w czasie stosowanie insulinoterapii. Nie ulega wątpliwości, że insulinoterapia to znacznie trudniejsze leczenie. Dlatego warto patrzeć pragmatycznie, ale też proklinicznie: zadziałać tak, by pacjenci mieli większy dostęp do nowoczesnych leków.
Obecne kryteria refundacyjne to poziom hemoglobiny glikowanej powyżej 8 proc. Jaką różnicą dla organizmu jest sytuacja, gdy poziom hemoglobiny glikowanej wynosi 7 proc.?
Dzięki systemom do ciągłego monitorowania glikemii bardzo dokładnie wiemy, co oznacza, gdy pacjent ma wartość hemoglobiny glikowanej poniżej 7 proc. Oznacza to, że powyżej 70 proc. czasu w ciągu doby spędza w zakresie docelowych wartości glikemii, czyli poniżej wartości oznaczającej próg nerkowy. Próg nerkowy to glikemia 180 mg/ dl; powyżej tego poziomu pojawia się cukier w moczu, co sprzyja zaburzeniom wodno-elektrolitowym. Hemoglobina glikowana powyżej 8 proc. oznacza, że pacjent spędza w docelowych wartościach glikemii zaledwie 50 proc. czasu w ciągu doby. Aż 50 proc. czasu spędza z wartościami glikemii, które przekraczają próg nerkowy, co powoduje bardzo duże ryzyko licznych powikłań zdrowotnych.
Zmiana kryteriów refundacyjnych byłaby szczególnie ważna w okresie epidemii COVID-19, gdy tak wiele mamy nadmiarowych zgonów z powodów sercowo-naczyniowych?
Pacjent mający wartość hemoglobiny glikowanej powyżej 8 proc. ma gorszą sprawność układu immunologicznego, większe prawdopodobieństwo zaburzeń wodno-elektrolitowych, rozwinięcia dekompensacji cukrzycy w przebiegu infekcji SARS-CoV-2, łącznie z rozwinięciem ostrego powikłania jakim jest kwasica ketonowa. To zdecydowanie pogarsza rokowanie, dlatego tak ważne jest dobre leczenie cukrzycy. Są również dowody, które pokazują, że wartości hemoglobiny glikowanej powyżej 7 proc. wiążą się z 2-, 3-krotnie większym ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań, swoistych dla cukrzycy, takich jak retinopatia cukrzycowa, cukrzycowa choroba nerek, neuropatia cukrzycowa.
Nie należy więc czekać na rozwój powikłań, tylko skuteczniej leczyć wcześniej?
Zawsze lepiej jest zapobiegać niż leczyć. Mamy dziś możliwość zastosowania leków, które pozwalają zwiększyć efektywność i bezpieczeństwo leczenia cukrzycy typu 2. Niestety, dostępność tych leków w odpłatności 100% jest ograniczona w dużej mierze finansami pacjenta. Dla wielu pacjentów bariera cenowa jest dziś nie do przeskoczenia.