Podstawą rozpoczęcia terapii nadciśnienia tętniczego jest w chwili obecnej zastosowanie od razu dwóch leków hipotensyjnych jako inicjacji leczenia. Ponieważ to ma być leczeniem pierwszego rzutu, trudno namawiać pacjenta do rozpoczynania terapii od dwóch tabletek. Stąd ESH/ESC/PTNT w I klasie zaleceń mówi o zastosowaniu od razu SPC (ang. single pill combination, lek złożony) dwuskładnikowego, a w przypadku nieskuteczności takiego leczenia ? SPC trójskładnikowego ? mówi prof. dr hab. med. Krzysztof J. Filipiak, kardiolog, internista, hipertensjolog i farmakolog kliniczny, były prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego.
W ostatnich dwóch latach z powodu pandemii mniej osób zgłaszało się do lekarza. Czy miało to wpływ na pogorszenie kontroli ciśnienia tętniczego? I czy w ostatnich miesiącach widać poprawę sytuacji? Nie ma już ograniczeń, jeśli chodzi o wizyty u lekarza?
Tak, oczywiście, mamy dane świadczące o mniejszej liczbie ?pierwszorazowych rozpoznań? nadciśnienia tętniczego w systemie, a więc na pewno paraliż ochrony zdrowia w trakcie pandemii oraz tzw. ?dług zdrowotny? wygenerowany po pandemii przekłada się na mniejszą rozpoznawalność nadciśnienia tętniczego. Oprócz tego wiele osób po przechorowaniu COVID-19 uskarża się na pogorszenie kontroli hipotensyjnej lub nadciśnienie tętnicze de novo. Obawiam się, że wiele lat będziemy nadrabiać te zaległości.
Od jakich wartości ciśnienia tętniczego należy leczyć nadciśnienie? Czy jest to w jakimś stopniu uzależnione od wieku?
Zalecenia, które obowiązują nas w Europie i w Polsce, są jednoznacznie określone. Dla większości dorosłych osób docelowe wartości ciśnienia skurczowego (SBP) i rozkurczowego (DBP) to odpowiednio 120-129 mmHg oraz 70-79 mmHg. Jedynie dla osób powyżej 65. roku życia, przy tych samych optymalnych ciśnieniach rozkurczowych, możemy pozwolić sobie na bardziej liberalne wartości SBP 130-139 mmHg. Nie zmieniając definicji nadciśnienia tętniczego, co zrobili kilka lat temu Amerykanie (nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się w USA powyżej wartości SBP/DBP 130/80 mmHg), w Europie nadal rozpoznajemy nadciśnienie tętnicze powyżej wartości 140/90 mmHg, ale docelowe wartości zostały obniżone i zgodne są poniekąd z zaleceniami amerykańskimi.
Dlaczego w leczeniu nadciśnienia tętniczego nie wystarczy jeden lek, tylko konieczne jest stosowanie dwóch, a nawet trzech leków? Od czego zależy wybór konkretnego leku? Jakie są obecnie wytyczne europejskich towarzystw kardiologicznego i nadciśnieniowego (ESC/ESH) i wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego – PTNT?
Jeden lek nie wystarczy, ponieważ obniżyliśmy docelowe wartości ciśnienia tętniczego, a także dlatego, że jeden lek działa z reguły na jeden mechanizm patogenetyczny nadciśnienia tętniczego, a to choroba o wielu przyczynach. Wybór konkretnego leku i algorytm ich doboru jest ściśle określony w algorytmach i dla zdecydowanej większości chorych oznacza od razu przyjmowanie dwóch substancji leczniczych ? najlepiej w jednej pigułce.
U niektórych pacjentów szczególnie trudno osiągnąć prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego. Czy mają na to wpływ choroby współistniejące, np. cukrzyca typu 2?
Zawsze, w przypadku współchorobowości, trudniej osiągać optymalne wartości ciśnienia tętniczego. Rzeczywiście, w Polsce dotyczy to najczęściej osób z cukrzycą, zaburzeniami metabolicznymi, tych z nadwagą, otyłością czy zespołem bezdechu sennego.
Jakie są korzyści z zastosowania leków złożonych dla pacjenta? Kiedy warto zastosować schemat leczenia trójskładnikowego w jednej tabletce?
Podstawą rozpoczęcia terapii nadciśnienia tętniczego jest w chwili obecnej, jak wspomniałem, zastosowanie od razu dwóch leków hipotensyjnych jako inicjacji leczenia. Ponieważ to ma być leczeniem pierwszego rzutu, trudno namawiać pacjenta do rozpoczynania terapii od dwóch tabletek. Stąd ESH/ESC/PTNT w I klasie zaleceń (I klasa zaleceń oznacza, że niewykonanie tego zalecenia może być traktowane jako błąd w sztuce lekarskiej) mówi o zastosowaniu od razu SPC (ang. single pill combination, lek złożony) dwuskładnikowego, a w przypadku nieskuteczności takiego leczenia ? SPC trójskładnikowego. Nie jest to więc kwestia tego, że ?warto zastosować?, ale tego, że ?trzeba zastosować? zgodnie ze współczesnymi wytycznymi leczenia.
Standardem leczenia nadciśnienia tętniczego jest dziś połączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna, antagonisty wapnia i leku moczopędnego. Jak z punku widzenia farmakologa klinicznego oceniłby Pan czas działania oraz bezpieczeństwo stosowania leków złożonych opartych na walsartanie (walsartan/ amlodipina/ hydrocholotiazyd), których poszczególne składowe ? jak np. w preparacie Valtricom? ? osiągają maksymalne stężenia we krwi w różnym czasie? Czy dzięki temu jest szansa na skuteczną, bezpieczną, 24-godzinną kontrolę nadciśnienia tętniczego?
Cieszę się, że wymieniła Pani akurat ten preparat trójskładnikowego połączenia typu SPC (Valtricom?), bo akurat on został jako pierwsza, historyczna ?trójka? hipotensyjna refundowany w Polsce i dostępny dla polskich seniorów jako lek bezpłatny. Dzisiaj są już dostępne następne preparaty ?trójkowe?, ale na jego przykładzie widać, że umiejętny dobór składników przekłada się na wysoką skuteczność i duże bezpieczeństwo leczenia. Wszystkie trzy składniki należą do zupełnie innych grup leków hipotensyjnych, adresują więc odmienne mechanizmy patogenetyczne nadciśnienia. Wszystkie trzy są znakomicie przebadane, posiadają pozycję liderów w zakresie badań klinicznych lub leków z największym doświadczeniem w stosowaniu praktycznym w swojej klasie terapeutycznej. Mają też ? co bardzo ważne ? odmienne właściwości farmakokinetyczne, stąd ich maksymalne stężenie terapeutyczne, przy dawkowaniu raz na dobę, rzeczywiście nie wypada w tym samym czasie w ciągu doby, tak więc nie ma ryzyka potencjalizacji wystąpienia hipotonii.
Czy stosowanie tego leku przez pacjentów nieosiągających wcześniej celów terapeutycznych, ma szansę poprawić skuteczność leczenia?
Zdecydowanie tak i akurat w przypadku preparatu, o którym mówimy, mamy na to dedykowane badania kliniczne. W badaniu VICTORY II, przeprowadzonym właśnie z preparatem Valtricom?, nawet u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 3. stopnia osiągano w blisko 90% przypadków prawidłową kontrolę hipotensyjną, a obserwowane redukcje SBP/DBP przekraczały średnio 30/15 mmHg. To naprawdę niezwykle skuteczny lek hipotensyjny.
Kilka lat temu decyzją Głównego Inspektora Farmaceutycznego (GIF) wycofano ponad 40 leków na nadciśnienie tętnicze, zawierających walsartan ? z powodu obaw przed tym, że substancja czynna pochodząca od jednego z chińskich producentów może być zanieczyszczona i szkodliwa dla wątroby. Czy dziś stosowanie trójskładnikowych SPC, opartych na walsartanie, jest bezpieczne?
To nie była tylko obawa, ale realne stwierdzenie zawartości N-nitrozodimetyloaminy (NDMA) w substancji czynnej. NDMA działa hepatotoksycznie i rakotwórczo, stąd decyzja GIF była jak najbardziej uzasadniona. Warto jednak odnotować, że dotyczyła ona walsartanów, gdzie producenci ?szli na skróty? ? kupując substancję czynną wytwarzaną na drodze tańszej, niebezpiecznej syntezy przez chińskich producentów. Dlatego wycofano lub zawieszono dystrybucję partie walsartanów praktycznie wszystkich firm generycznych; nie stało się tak w przypadku koncernu farmaceutycznego Novartis i jego firm generycznych oraz w przypadku firmy Krka. Oba te podmioty kontrolowały jakość swoich walsartanów od momentu syntezy, a nie kupowały go w Chińskiej Republice Ludowej. Stąd też, w przypadku SPC trójskładnikowych nie mieliśmy nigdy żadnych zastrzeżeń, co do jakości tych leków. Dodajmy zresztą, że problem zanieczyszczeń NDMA czy pokrewnymi związkami ? NDEA i NMBA ? dotyczył wielu innych substancji syntetyzowanych ?na skróty? w Chinach (losartan, irbesartan, metformina) i uświadomił tylko nam, lekarzom, jak ważna jest jakość produktu leczniczego i zaufanie do producenta.
Mężczyźni stosujący leki hipotensyjne często skarżą się na zaburzenia erekcji. Czy ten problem może dotyczyć również pacjentów przyjmujących SPC opartych na walsartanie?
Zaburzenia erekcji w nadciśnieniu tętniczym są przede wszystkim skutkiem samego nadciśnienia, a nie jego leczenia. Ale rzeczywiście, pojawiają się prace, sugerujące, że przy stosowaniu niektórych leków hipotensyjnych zaburzenia te występują rzadziej ? jednym z takich leków jest właśnie walsartan. A skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego, możliwe zwłaszcza przy stosowaniu SPC trójskładnikowych, powinno zmniejszyć kłopoty z zaburzeniami erekcji.
Czy Pana zdaniem, przyszłość leczenia NT będzie należeć do leków złożonych?
Traktuję to jako pytanie retoryczne. Nie ma innej przyszłości. Widzimy to nie tylko w hipertensjologii. Tą samą drogą idzie leczenie zaburzeń lipidowych, cukrzycy, chorób płuc, innych chorób przewlekłych.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz