O ocenę sytuacji polskiej kardiologii AD 2022; o to, które potrzeby z Dekalogu są dziś najpilniejsze do spełnienia, a które już zaczęły być realizowane, zapytaliśmy trzech Prezesów PTK: prof. Przemysława Mitkowskiego, prezesa PTK, prof. Adama Witkowskiego, past-prezesa PTK i prof. Roberta Gila, prezesa-elekta PTK.
Dekalog potrzeb polskiej kardiologii
1. Zniesienie limitu na procedury kardiologiczne i kardiochirurgiczne.
2. Rozszerzenie terytorialne programu Krajowej Sieci Kardiologicznej.
3. Liberalizacja kryteriów włączenia do programu leczenia hiperlipidemii (B.101).
4. Reewaluacja wycen procedur w zakresie kardiologii.
5. Refundacja procedur o uznanych korzyściach w poprawie rokowania pacjentów.
6. Szybkie wprowadzenie refundacji nowych technologii nielekowych.
7. Powszechny dostęp do nowych technologii farmaceutycznych w zakresie leczenia niewydolności serca.
8. Wdrażanie programów koordynowanej opieki.
9. Możliwość opisywania wyników badań obrazowych w zakresie chorób serca przez kardiologów.
10.Kolegialne zarządzanie Narodowym Programem Chorób Układu Krążenia.
Musimy zatrzymać epidemię chorób sercowo-naczyniowych ? mówi prof. dr hab. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w I Klinice Kardiologii Katedry Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Dlaczego został stworzony ?dekalog? potrzeb polskiej kardiologii? Jak ocenia Pan jej obecną sytuację?
Na świecie kardiologia jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny, zarówno jeśli chodzi o diagnostykę, jak leczenie. Niestety mam wrażenie, że w Polsce czasy największej świetności kardiologii już minęły. Od kilku lat obserwujemy brak zadowalającego rozwoju ? mamy delikatną ?czkawkę?. Problemem jest przede wszystkim różnica w dostępie do niektórych leków i procedur miedzy Europą Zachodnią a Polską. Niestety, trend w kierunku wydłużania życia, widoczny w ciągu ostatnich 25 lat, wyraźnie wyhamował. Jest to także widoczne, choć w mniejszym stopniu, także w innych krajach. Jeszcze przed pandemią mieliśmy do czynienia z ?długiem kardiologicznym?, a pandemia jeszcze go nasiliła. Z pewnością wiele czynników miało na to wpływ: pacjenci rezygnowali z wizyt u lekarza, obawiając się zakażenia, dostęp do poradni był utrudniony. W początkach pandemii nawet towarzystwa naukowe zalecały odroczenie wykonania planowych procedur. Nikt wtedy nie spodziewał się, że pandemia potrwa tak długo. Wiele szpitali, które miały duże oddziały kardiologiczne, zostało zamienionych na covidowe, przez co dramatycznie spadła liczba leczonych w nich pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Te szpitale nadal prowadziły leczenie chorych kardiologicznych, ale tylko tych z potwierdzoną, aktywną infekcją COVID-19.
Dane GUS są dość dramatyczne: w 2021 roku mieliśmy największą od dekad śmiertelność: zmarło o 154 tys. osób więcej niż średnia z ostatnich 50 lat. Spośród nadmiarowych zgonów 90 tys. było spowodowanych COVID-19, 63 tys. ? innymi przyczynami, głównie spowodowanymi chorobami przewlekłymi. W 2020 r. szacuje się, że 61 tys. nadmiarowych zgonów nie było spowodowanych COVID-19, tylko innymi chorobami, głównie kardiologicznymi. Liczba zgonów z powodów kardiologicznych wzrosła aż o 17 proc. ? to bardzo dużo. A pamiętajmy, że choroby układu krążenia stanowią w Polsce główną przyczynę zgonów.
W ubiegłym roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało nowe tabele ? ryzyka sercowo-naczyniowego (SCORE2) które szacowały to ryzyko w oparciu o: wiek, płeć, palenie papierosów, wartości ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu. Okazuje się, że we wszystkich przedziałach wiekowych Polacy, przy tym samym natężeniu wymienionych czynników ryzyka, mają od 50 do 100 proc. większe szanse na wystąpienie objawowej choroby układu sercowo-naczyniowego, związanej z miażdżycą: czyli zawału serca, udaru mózgu, choroby naczyń obwodowych, a także zgonu. W związku z tym musimy dramatycznie obniżać nasilenie czynników ryzyka, które znalazły się w tej tabeli, by przynajmniej zbliżyć się do krajów niskiego ryzyka, takich jak kraje Beneluksu i południa Europy. Oznacza to, że w Polsce są jeszcze dodatkowe czynniki ryzyka wpływające na występowanie objawowej miażdżycy: mniej dbamy o siebie niż mieszkańcy innych krajów, nie mamy wysokiej świadomości tego, że to, co dziś robimy, ma wpływ na to, na ile będziemy samowystarczalni czy samodzielni w wieku emerytalnym, na ile będziemy uczestniczyli w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. Mamy nadmierną chorobowość sercowo-naczyniową również u osób w wieku produkcyjnym. Po to, żeby tę sytuację zmienić, stworzyliśmy dekalog niezaspokojonych potrzeb w kardiologii.
Które punkty dekalogu potrzeb polskiej kardiologii są najważniejsze, z Pana punktu widzenia jako Prezesa PTK?
Wszystkie. Apelowaliśmy o to, żeby znieść limity na wykonywanie procedur kardiologicznych, żebyśmy mogli leczyć tych chorych, którym nie udało się nam pomóc w latach 2020-21, a tym samym zmniejszać ?dług? kardiologiczny. Pewną odpowiedzią na ten postulat jest decyzja Ministerstwa Zdrowia o rozszerzeniu terytorialnym działania sieci kardiologicznej. W ramach sieci hospitalizacje w głównych czterech obszarach: niewydolność sera, zaburzenia rytmu serca, wady zastawkowe i nadciśnienie tętnicze wtórne lub oporne nie będą limitowane. To bardzo ważne, ponieważ podobnie jak w onkologii w województwach, w których będzie się toczyć pilotaż, będzie można leczyć wszystkich pacjentów, którzy tego wymagają.
W obszarach objętych siecią nie ma jednak choroby niedokrwiennej serca. W Polsce sam system leczenia zawałów serca jest dobrze rozwinięty, chcielibyśmy jednak, żeby więcej ośrodków i pacjentów brało udział w programie KOS-Zawał, gdyż jego korzyści są niebywałe. Musimy również pracować nad osiąganiem celów terapeutycznych w zakresie cholesterolemii ? to kolejny z punktów ?dekalogu?. Obecnie z programu B101 ? leczenie hiperlipidemii przy zastosowaniu inhibitorów białka PCSK9 u chorych wysokiego ryzyka – korzysta zaledwie ok. 5-10 proc. liczby pacjentów, jaką zakładaliśmy przy jego wprowadzaniu. Rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia, aby zliberalizować kryteria włączenia do programu, choć zdajemy sobie też sprawę, że jako lekarze moglibyśmy robić więcej, by hiperlipidemia była lepiej leczona. Mamy dane z wiodących ośrodków KOS-Zawal, że po roku od zawału najsilniejszą refundowaną terapię standardową (najwyższa dawka statyny plus ezetynib) stosuje tylko 11 proc. chorych. Nawet w połowie nie osiągamy celów dla grupy wysokiego ryzyka, a chorzy po zawale serca znajdują się w grupie bardzo wysokiego ryzyka.
Kolejny punkt: chorzy, którzy w pandemii przeżyli ostre stany kardiologiczne, a nie zostali właściwie ?zaopiekowani?, są często w zdecydowanie bardziej zaawansowanych stadiach chorób układu sercowo-naczyniowego. Musimy wykonywać u nich trudniejsze procedury. Konieczna jest zmiana wycen, szczególnie w kardiologii interwencyjnej, ale też w elektroterapii, by można było tych chorych skutecznie leczyć. Obecnie system wycen hamuje postęp technologiczny, gdyż już są dostępne nowoczesne narzędzia i techniki operacyjne i zabiegowe, które są dużo bardziej zaawansowane, zapewniając większą skuteczność, a ich zastosowanie wiąże się z mniejszą liczbą powikłań, są jednak bardziej kosztowne i wycena danej procedury nie pozwala na ich częstsze wykorzystanie. Nie zachęca to szpitali do ich stosowania.
Jesteśmy blisko wprowadzenia do koszyka świadczeń różnych procedur np. w AOS ? telemonitoringu urządzeń wszczepialnych. W październiku 2021 roku pojawił się już projekt stosownego rozporządzenia jednak zastrzeżenia przede wszystkim Głównego Inspektora Ochrony Danych Osobowych spowodowały, że minął prawie rok i nadal ta forma opieki nie jest dostępna. A jest to niezwykle ważne, gdyż poprawia jakość opieki nad chorymi. Mamy nowe technologie, które otrzymały pozytywną rekomendację AOTMiT, jak symulatory bezelektrodowe, wszczepialne rejestratory arytmii. Pozytywne opinie AOTMiT dotyczące tych procedur zostały opublikowane na początku 2021 roku, jednak prace nad ich wprowadzeniem do koszyka świadczeń gwarantowanych zatrzymały się. A są one bardzo potrzebne naszym pacjentom. Podobnie inne procedury jak m.in. plastyka zastawki trójdzielnej metodą brzeg do brzeg do brzegu, śródzabiegowe wspomaganie krążenia, stosowanie nowoczesnych technik do udrażniania zamkniętych naczyń wieńcowych lub poszarzania bardzo zwapniałych zmian ? (np. shock wave baloon), kamizelka defibrylująca dla czasowego zabezpieczenia przed nagłym zgonem sercowym. Przedstawione przykładowe technologie pozwalają na zastosowanie leczenia u pacjentów, którzy są dyskwalifikowani ze możliwości wykonania standardowej procedury, lub ich wykonanie wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem.
Widzimy jednak też dobre strony ? dziękujemy Ministerstwu Zdrowia, wiceministrowi Maciejowi Miłkowskiemu ? za wprowadzenie do refundacji flozyn (inhibitorów receptora SGLT2). To olbrzymi krok naprzód w leczeniu chorych z niewydolnością serca. Terapia farmakologiczna niewydolności serca w Polsce jest już dziś oparta o cztery filary; choć jeszcze jeden z nich jest niepełny, gdyż brakuje nam w refundacji leku sakubitryl/walsartan. Wiem jednak, że toczą się również prace w tym zakresie. Dzięki tym zmianom mielibyśmy dla chorych z niewydolnością serca terapie, które mogłaby wydłużyć życie nawet o 6 lat. Nie w medycynie wielu takich terapii, które u chorych z tak wysokim ryzykiem zgonu tak skutecznie poprawiałyby rokowania.
Kolejna rzecz to programy opieki koordynowanej. Wydajemy dużo na leczenie szpitalne, a później, w okresie poszpitalnym chory ginie w meandrach systemu opieki zdrowotnej. Funkcjonuje już program KOS-Zawał, którego efektywność jest poza wszelką dyskusją. Gotowy jest program KONS, a także program koordynowanej opieki nad chorymi z migotaniem przedsionków. Mamy nadzieję, że zostaną one wdrożone ? a przynajmniej ich elementy ? w ramach krajowej sieci kardiologicznej lub w ramach Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia.
Techniki obrazowania w zakresie patofizjologii; diagnostyki i leczenia rozwijają się bardzo szybko. Należy pozwolić kardiologom, który mają odpowiednie doświadczenie i wiedzę, na opisywanie wyników badań obrazowych, takich jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa. Obecnie taki wynik maże być udostępniony, jeśli jest podpisany również przez specjalistę radiologa. Kardiolodzy bardzo dobrze opisują badania obrazowe serca. Wiedza na temat patofizjologii bardzo szybko się rozwija; w tak szerokiej specjalności jaką jest radiologia obejmującą wszystkie badania obrazowe z zakresu różnych dzidzin medycyny, trudno nadążać za postępem we nich wszystkich. Zmieniają się kompetencje i wiedza lekarzy, a metody diagnostyczne stają się wręcz podstawowymi, dlatego powinny nastąpić tu zmiany. Bardzo ważne jest też to, żeby kardiolog po specjalizacji mógł wykonać krótkotrwałe znieczulenie u chorych poddawanych kardiowersji. Obecnie musimy prosić do wykonania tej procedury anestezjologów, których nie ma zbyt wielu, co utrudnia wykonywanie różnych procedur u pacjentów.
Ostatni punkt to Narodowy Program Chorób Układu Krążenia ? jest już projekt uchwały Rady Ministrów, który znajduje się na etapie konsultacji. To bardzo ważny program, który będzie determinował rozwój kardiologii przez najbliższą dekadę. Bardzo ważne, by zarządzanie tym programem było kolegialne przez grupę ekspertów, we współpracy z konsultantem krajowym i z Ministerstwem Zdrowia, a zdefiniowane w nim kierunki rozwoju polskiej kardiologii były jak najbliższe pacjentowi, żebyśmy w ramach przeznaczonych środków mogli zainwestować nie tylko w infrastrukturę, ale też w edukację, wprowadzanie innowacji. Mamy doskonałe przygotowanie, kardiolodzy często jeżdżą do wiodących ośrodków na świecie. Nic też nie stoi na przeszkodzie, by takie wiodące ośrodki powstawały w Polsce. To kolejny program, który może być szansą szybkiego rozwoju kardiologii i sprostaniu codziennym wyzwaniom.
Już kilka miesięcy minęło od sformułowania dekalogu. Czy ma Pan wrażenie, że pewne punkty są już realizowane?
Tak, pojawiły się w refundacji flozyny, mamy projekt rozszerzenia sieci kardiologicznej. Trwają prace nad rozszerzeniem programu B101, mamy rozporządzenie dotyczące Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia. Tak więc już coś zaczyna się dziać. Wierzę, że przy dobrej woli będziemy mogli te elementy realizować i w przyszłym roku, gdy będziemy na ten temat dyskutowali, okaże się, że wiele rzeczy udało nam się wspólnie osiągnąć.