Po zmniejszeniu dawki chlorochiny nie obserwowaliśmy u naszych pacjentów żadnych działań niepożądanych – mówi prof. Krzysztof Tomasiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych UM w Lublinie.
Jakie doświadczenie ma prowadzona przez Pana klinika, jeśli chodzi o leczenie COVID-19?
Leczyliśmy ponad 100 pacjentów objawowych z rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2. Każdy z naszych pacjentów na wstępie dostawał chlorochinę oraz lopinawir z rytonawirem, a także profilaktycznie heparynę drobnocząsteczkową. Od razu gdy pacjent ma rozpoznane zakażenie SARS-CoV-2 i otrzymuje leczenie, zostaje automatycznie włączany protokół monitorowania. Pacjenci mają codziennie wykonywane badanie elektrokardiograficzne, w związku z możliwością negatywnego wpływu zarówno samej choroby, jak i stosowanych leków na rytm pracy serca. Jeśli chodzi o chlorochinę, to już w pierwszym tygodniu jej podawania wycofaliśmy się z dużych dawek: dawkę 1 g stosujemy tylko na wstępie, a następnie pacjent otrzymuje przez kolejne dni dawkę 500 mg/dobę. Wynika to z wcześniejszych doniesień dotyczących negatywnego wpływu chlorochiny na serce, a przede wszystkim na wydłużanie odstępu QT. Wiemy o tym od wielu lat, od kiedy chlorochina jest stosowana. Każdy lekarz, który ją stosuje w profilaktyce malarii czy RZS, świetnie zdaje sobie sprawę z możliwości pojawienia się działań niepożądanych.
Czy zaskoczyła Pana głośna publikacja w ?Lancecie?, która została zresztę potem wycofana? Z tamtej publikacji wynikało, że zarówno chlorochina, jak hydroksychlorochina mogą wręcz zaszkodzić pacjentom z COVID-19.
Praca opublikowana w ?Lancecie? od początku była bardzo głośno komentowana. Pominięto w niej kilka niezwykle istotnych faktów. Do opinii publicznej przebił się tylko jeden wniosek dotyczący chlorochiny i hydroksychlorochiny. Muszę powiedzieć, że w naszej klinice od początku nie poszliśmy drogą podawania chlorochiny z azytromycyną, choć było to promowane przez bardzo dużo ośrodków i znanych autorytetów. Od początku ograniczyliśmy stosowanie azytromycyny do sytuacji, kiedy podejrzewaliśmy atypowe zapalenie płuc ? czyli rzeczywiste wskazanie do podania tego antybiotyku. Myślę, że dzięki temu uniknęliśmy działań niepożądanych. A jeśli chodzi o samą chlorochinę, to po zmniejszeniu dawki nie obserwowaliśmy u naszych pacjentów żadnych działań niepożądanych.
Jak ocenia Pan skuteczność leczenia z zastosowaniem chlorochiny?
Nasze obserwacje są pozytywne: leczyliśmy sporą grupę pacjentów, a jedynie u niewielkiego odsetka pojawiała się niewydolność oddechowa i musieliśmy u nich zastosować leki, które wyłączały układ immunologiczny. Nie obserwowaliśmy też działań niepożądanych. Zdecydowana większość pacjentów bezproblemowo przebyła okres choroby i leczenia. Sądzę, że każdy powinien wyrobić sobie własną opinię na temat artykułu w ?Lancecie?. Nie było w nim np. odniesienia do dawki stosowanej chlorochiny, a przecież wiemy, że to bardzo istotne. Ryzyko działań niepożądanych rośnie wraz z dawką, a jeszcze w marcu większość rekomendacji mówiła o podawaniu chlorochiny w dawce 1 g, z czego ? jak wspominałem ? my wycofaliśmy się już po tygodniu. Mamy uzasadnione przypuszczenia, że pacjenci, którzy byli objęci badaniem publikowanym w ?Lancecie?, prawdopodobnie dostawali duże dawki chlorochiny, ponieważ w tamtym czasie było to prawie normą. Doskonale wiemy, że to zdecydowanie zbyt duża dawka. Kiedy stosowaliśmy tak duże dawki, faktycznie pojawiały się u naszych pacjentów sporadycznie działania niepożądane w postaci zaburzeń zachowania. Wystąpiły one u dwóch naszych chorych. Po wycofaniu się z podawania leku te działania niepożądane ustąpiły. Przy mniejszych dawkach nie obserwowaliśmy jednak żadnych działań niepożądanych, a mieliśmy pod opieką pacjentów z różnymi chorobami współistniejącymi.
WHO, a za nią niektóre kraje, początkowo po tym artykule zarekomendowało wycofanie się ze stosowania chlorochiny i hydroksychlorochiny. Potem, po uwzględnieniu obiekcji wielu ekspertów dotyczących publikacji w ?Lancecie?, WHO przywróciło badanie kliniczne dotyczące hydroksychlorochiny. Wreszcie autorzy artykułu w ?Lancecie? wycofali swoje badanie. Nie byli w stanie ukończyć niezależnego audytu danych stanowiących podstawę analizy. W rezultacie doszli do wniosku, że ?nie mogą już gwarantować prawdziwości podstawowych źródeł danych?. Jak by Pan to skomentował?
Nie po raz pierwszy okazało się, że do wszystkiego należy zachować dystans i mieć własne zdanie. A zwłaszcza do pojedynczych artykułów i zbyt gwałtownych reakcji nawet powszechnie szanowanych instytucji. Mając dostęp do materiału źródłowego oraz doświadczenie w analizie i interpretacji danych, nie jest trudne krytyczne spojrzenie na wiele artykułów. Proszę zwrócić uwagę, że w metaanalizie obejmującej dostępne artykuły, do ostatecznej oceny często kwalifikuje się mniej niż połowa. Jeden artykuł nie powinien być podstawą do podejmowania tak radykalnych kroków. Dobrze, że WHO zdecydowało się na korektę swojego stanowiska.
Europejska Agencja Leków na początku kwietnia wydała ostrzeżenie o możliwych działaniach niepożądanych chlorochiny i hydroksychlorochiny. Było to słuszne posunięcie, ponieważ zwróciło uwagę, że pacjenci otrzymujący ten lek powinni być monitorowani, a dawka musi być obniżona. Gdybym w zamian otrzymał bardzo bezpieczny i skuteczny lek, to zmiana rekomendacji byłaby słuszna: to normalne w medycynie, że jeden lek zastępujemy drugim, mającym lepsze działanie. Jednak obecnie takiego leku nie ma. Co by nam pozostało? Obserwacja pacjentów i niepodawanie niczego?
Jest lek antywirusowy: remdesiwir, z którym są wiązane duże nadzieje.
Nie mamy żadnego doświadczenia z podawaniem tego leku. Wiemy, że badania kliniczne pokazały jego całkowitą nieskuteczność u pacjentów z bardzo zaawansowanym COVID-19. Wnioski są takie, że należy ten lek podawać na bardzo wczesnym etapie zakażenia SARS-CoV-2. Możliwe, że za miesiąc będziemy mieli inne dane dotyczące remdesiviru, podobnie może być z pozostałymi lekami. Sytuacja jest bardzo dynamiczna, ale na horyzoncie nie widać innych leków przeciwwirusowych. Przypominam, że były pomysły, aby stosować leki przeciwgrypowe, co od samego początku wydawało się nam niedorzecznością. Były też sugestie stosowania leków przeciwpasożytniczych, co również okazało się nieskuteczne. Wydaje się, że w tej chwili nie ma żadnej innej opcji jeśli chodzi o leczenie, może z wyjątkiem podawania osocza ozdrowieńców, czyli immunoterapii.
A leki przeciw HIV, które również są stosowane?
To bardzo podobna sytuacja. Stosujemy leki podawane w zakażeniu HIV, czyli lopinawir z rytonawirem. Miesiąc temu ukazała się jednak publikacja chińska mówiąca o całkowitej nieskuteczności tej terapii i też były głosy, że trzeba natychmiast zaniechać jej stosowania. My stosujemy ją razem z chlorochiną. Nie wiem, który z tych leków działa, jednak gdybyśmy poszli szlakiem zaniechania, to odpadłyby nam w zasadzie wszystkie terapie.
Powtórzę raz jeszcze: decyzje o gruntownych zmianach w rekomendacjach, podejmowane na podstawie jednego artykułu, zwłaszcza opierającego się na wątpliwych danych, są zawsze przedwczesne.
Potrzebne są dalsze obserwacje i badania kliniczne?
Takie badania się toczą, poczekajmy na ich wyniki; one pokażą rzeczywistą skalę problemu. Natomiast czy podawać placebo pacjentom z COVID-19? Jeśli mamy przekonanie, że żadne leki nie działają, to tak. W przypadku chlorochiny mówimy jednak o preparacie, który w warunkach in vitro pokazuje aktywność wobec wirusa; zostało to wielokrotnie udowodnione. Oczywiście wyniki in vitro to nie to samo co praktyka kliniczna, jednak od czegoś musimy zacząć. Każdy lek przechodzi przez badania in vitro. W przypadku niektórych leków, zarówno inhibitorów proteazy, jak i chlorochiny, mamy ewidentne dowody na działanie in vitro, opublikowane w bardzo dobrych czasopismach. Myślę, że trzeba zachować pewien umiar w interpretacji wyników badań.
Jednocześnie przy podawaniu leków konieczne jest monitorowanie stanu pacjentów.
Tak. Chciałbym, aby moja wypowiedź była apelem o monitorowanie pacjenta, ponieważ nie wiemy, jak te leki mogą działać, zwłaszcza u osób z licznymi chorobami współistniejącymi. Nie wiemy również, na co jeszcze może działać SARS-CoV-2, a wiadomo, że może on atakować nie tylko układ oddechowy.
Jakie leki można zastosować, jeśli leczenie przeciwwirusowe okazuje się niewystarczające i pacjent wchodzi w dalszy etap COVID-19?
Na tym etapie sprawdzone są jedynie terapie biologiczne, czyli leki blokujące układ immunologiczny. Tutaj mamy własne bardzo dobre doświadczenia z tocilizumabem, aczkolwiek też nie ma on 100 proc. skuteczności. Najważniejszy jest czas podania preparatu. Dlatego tak ważne staje się monitorowanie chorego i monitorowanie postępu choroby, ponieważ wtedy znamy moment, kiedy należy podać ten lek wyłączający układ immunologiczny. W tym przypadku również występuje duże ryzyko działań niepożądanych, jednak mimo to należy leczyć pacjentów, bo nie ma alternatywy.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz