System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii ? mówi prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Dlaczego dobre wyrównanie glikemiczne ma tak duże znaczenie dla kontroli cukrzycy typu 1? Jeszcze niedawno miernikiem dobrego wyrównania glikemii było stężenie hemoglobiny glikowanej. Co się w tej kwestii zmieniło?
Do niedawna nie mieliśmy lepszego wskaźnika niż stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c ), które mówi o średnim stężeniu glukozy z ostatnich 2-3 miesięcy. Jeżeli jednak pacjent ma okresy niedocukrzeń, to nie pokaże ich stężenie hemoglobiny glikowanej. Nie będzie o nich wiedział, jeśli nie wykryje ich glukometrem, a mają one ogromne znaczenie, jeśli chodzi o leczenie i powikłania cukrzycy. Oczywiście pacjent może mierzyć stężenie cukru glukometrem, jednak robi to najwyżej kilka razy dziennie. To tak, jakby ktoś prowadząc samochód, kilka razy w ciągu jazdy otwierał oczy. Używanie glukometru niejako otwiera oczy choremu na poziom glikemii kilka razy w ciągu dnia. Stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM), w szczególności CGM pokazujących wartość glikemii natychmiast, w czasie rzeczywistym (real time CGM, rtCGM), oznacza, że pacjent ma oczy cały czas otwarte. Po to, żeby dojechać bezpiecznie do celu (leczyć cukrzycę tak, aby nie było ani hipoglikemii, ani znacznych hiperglikemii), trzeba mieć oczy cały czas otwarte. Właśnie temu służy ciągłe monitorowanie glikemii.
Badania, które ukazały się w ubiegłym roku, wykazały, że większe znaczenie dla wyrównania cukrzycy typu 1 ma stosowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii niż to, czy pacjent używa pompy insulinowej, czy też samodzielnie wstrzykuje sobie insulinę. Jeśli stale widzi swoje stężenie cukru, to wie, jak ma zareagować, jaką przyjąć dawkę insuliny, kiedy powinien coś zjeść, kiedy iść na dłuższy spacer. Urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii pokazują również trendy, czyli to, czy cukier w ostatnich godzinach spada, czy rośnie. Gdy spada, pacjent wie, że powinien coś zjeść; gdy rośnie ?powinien iść na spacer albo przyjąć większą dawkę insuliny. Strzałka na wyświetlaczu pompy insulinowej jest jak prognoza pogody. Mówi: ?Jeśli nic nie zrobisz, to cukier będzie nadal spadał. Albo nadal rósł?.
Systemy do ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja, porównywalna z wprowadzeniem glukometrów. Teraz mamy kolejny przełom. Oczywiście jest to przełom wymagający, to znaczy że pacjent musi zwracać uwagę na stężenie cukru i na nie reagować. Niektóre z systemów monitorowania glikemii mają wbudowane alarmy: informują, kiedy pojawia się niedocukrzenie i kiedy stężenie cukru jest zbyt wysokie. Systemy ciągłego monitorowania glikemii pomagają żyć z cukrzycą. Oczywiście chory musi nauczyć się z nich korzystać, żeby z drugiej strony wszystkiego nie podporządkować mierzeniu stężenia glukozy.
Dlaczego nocne hipoglikemie są tak niebezpieczne i dlaczego stosowanie CGM pozwala ich uniknąć?
Zdrowa osoba jest zaprogramowana na utrzymywanie stałego stężenia cukru we krwi. Często porównuję wydzielanie glukozy w organizmie do tego, jakby płynął prąd elektryczny o stałym natężeniu: nasze komórki oczekują, że będą dostawały stałą ilość energii (w postaci glukozy). Gdy zaczyna jej brakować, nasz organizm potrafi ją częściowo wyprodukować, broni się przed zbyt niskim stężeniem cukru. Przez dziesiątki tysięcy lat człowiek nie miał dostępu do zbyt dużej ilości jedzenia, organizm bronił się przed niskimi stężeniami cukru. Jest szereg hormonów, które je podnoszą: adrenalina, hormony tarczycy, kory nadnerczy, glukagon, hormon wzrostu ? ich wydzielaniem steruje mózg. Gdy stężenie cukru zaczyna się obniżać, mózg wysyła sygnały ostrzegawcze: zdrowa osoba czuje głód, potem ból głowy, staje się zdenerwowana. Chory na cukrzycę, gdy ma niedocukrzenie, zaczyna się denerwować, staje się agresywny, poci się, ma szerokie źrenice, problem ze skupieniem myśli, koncentracją, drżą mu ręce. W nocy niedocukrzenie może chorego na cukrzycę wybudzić. Często jednak zdarza się, że przesypia on objawy niedocukrzenia, nie budzi się.
Gdy chory na cukrzycę ma często nocne niedocukrzenia, jego mózg zaczyna się do tego przyzwyczajać i traktować niższą wartość glikemii jako prawidłową, w efekcie też przestaje wysyłać sygnały ostrzegawcze (np. nie dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonów podwyższających stężenie glukozy we krwi). W efekcie pacjent przestaje odczuwać mniej nasilone niedocukrzenia. Warto też pamiętać, że w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenie glukozy wynosi 1/3-1/2 jej stężenia we krwi. Dlatego mózg dobrze znosi wysokie stężenia cukru we krwi (nawet 300-400 mg/dl), a źle niskie. Poza tym od prawidłowego stężenia cukru do niedocukrzenia jest niedaleko: 70 -110 mg/dl to poziom prawidłowy, a poniżej 54 mg/dl to już istotne klinicznie niedocukrzenie.
Mamy wiele danych, które pokazują, że jeśli stężenie cukru jest zbyt niskie, to również uszkadzane są naczynia krwionośne. 10 lat temu uważaliśmy, że w leczeniu cukrzycy najważniejsze jest to, żeby stężenie cukru nie było ani za wysokie, ani za niskie. Obecnie wiemy, że w terapii trzeba zwrócić uwagę, żeby przede wszystkim nie było ono zbyt niskie.
W jaki sposób systemy CGM pomagają zapobiec nocnym niedocukrzeniom?
System ciągłego monitorowania glukozy wykrywa niskie stężenie cukru w dzień i w nocy. Może zaalarmować pacjenta i obudzić go w przypadku niedocukrzenia lub ? jeśli jest sprzężony z pompą insulinową ? podać dodatkową dawkę insuliny w przypadku hiperglikemii.
Jak systemy CGM współpracują z pompą insulinową? Na czym polega unikalność najnowszych pomp insulinowych?
System do ciągłego monitorowania glikemii jest sprzężony z pompą insulinową: sensor, założony w odpowiednim miejscu na ciele, wysyła informację o stężeniu cukru do pompy. Na wyświetlaczu pacjent widzi wartość liczbową oraz trendy.
Rozwój pomp zmierza do tego, żeby ?zamknąć pętlę?, to znaczy do sytuacji, że kiedy sensor wysyła sygnał do pompy, a ona ? dzięki wyposażeniu w skomplikowane algorytmy ? decyduje, ile podać insuliny. Problemem jest to, że sensor odczytuje stężenie cukru z pewnym opóźnieniem, ponieważ pokazuje, jakie jest ono w tkance podskórnej, a nie we krwi. Poza tym insulina podawana jest przez pompę do tkanki podskórnej, a do krwiobiegu trafi za ok. 10- 15 min. Może być więc nawet pół godziny opóźnienia, zanim insulina trafi do krwi od momentu, kiedy pojawiło się zbyt wysokie stężenie glukozy. Wysiłki firm i naukowców polegają na tym, by sensor jeszcze szybciej odczytywał wyniki, a insulina jeszcze szybciej się wchłaniała.
W najnowszych modelach osobistych pomp insulinowych, w które wbudowano CGM, podawanie insuliny automatycznie zatrzymuje się przy obniżającej się glikemii, a wznawia, gdy glikemia wzrośnie do bezpiecznego poziomu. Najnowsza pompa MiniMedTM 780G działa już w tzw. hybrydowej pętli zamkniętej, automatycznie dawkując insulinę bazową, zarówno w dzień i w nocy. Dzięki temu pacjent może spokojnie spać, bez obawy o niedocukrzenie.
Na czym polega różnica między CGM a FGM? O obydwu tych systemach mówi się jako o systemach ciągłego monitorowania glikemii.
W przypadku CGM zapis stężenia cukru jest ciągły, cały czas prowadzony, pacjent może go w każdym momencie zobaczyć na pompie lub na własnym telefonie. Są też widoczne trendy, a gdy pojawia się niedocukrzenie, to jest generowany alarm. W przypadku monitorowania metodą skanowania (ang. flash glucose monitoring, FGM) odczyt stężenia cukru następuje wtedy, gdy pacjent przesunie czytnik (lub telefon) nad sensorem. Jeśli tego nie zrobi, nie wie, jaki jest wynik. Również w nocy może nie zauważyć niedocukrzenia.
W podsumowaniu raportu ?Systemy ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym u pacjentów z cukrzycą typu 1?, pod patronatem PTD, napisał Pan, że CGM właściwie stał się lekiem: poprawia wyniki leczenia cukrzycy.
Skoro samo zastosowanie CGM obniża stężenie HbA1c, to znaczy, że jest to lek. Do lepszego wyrównania cukrzycy prowadzi samo zastosowanie odpowiedniej technologii, dzięki dostarczeniu pacjentowi informacji, na podstawie których może on podejmować samodzielnie decyzje. A w cukrzycy, zwłaszcza typu 1, to pacjent jest swoim lekarzem, codziennie podejmuje decyzje, jaką wziąć dawkę insuliny, co jeść i kiedy, jak się ruszać. Dlatego na CGM patrzymy jak na terapię. Wiemy, że pacjent, który stosuje CGM, będzie miał lepsze wyrównanie cukrzycy niż ten, który tego systemu nie stosuje. Oczywiście musi wiedzieć, jak ma reagować, musi być wyedukowany, jego wizyta u lekarza trwa dłużej, gdyż trzeba wspólnie przeanalizować wyniki, jednak na pewno przekłada się to na lepsze wyrównanie choroby. Dodatkowym atutem systemów monitorowania glikemii jest to, że pacjent może przesyłać wyniki pomiarów lekarzowi, lekarz może mieć w nie stały wgląd: to jest ważne szczególnie w okresie epidemii COVID-19, gdy wizyty są ograniczone. U pacjentów leczonych insuliną te systemy są wręcz konieczne. To narzędzie, które powinno być jak najszerzej wykorzystywane, szczególnie u chorych z cukrzycą typu 1.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz