Wprowadzanie do leczenia nowoczesnych technologii, które w coraz większym stopniu podejmują decyzje za pacjenta, autonomicznie reagują na zmiany glikemii, uwalniają dzieci i ich opiekunów od konieczności ciągłego koncentrowania się na chorobie. Obecnie dostępna jest automatyczna pompa hybrydowa, która ogranicza obowiązki pacjenta chorego na cukrzycę w zasadzie tylko do sygnalizowania spożywania posiłków oraz rodzaju wysiłku fizycznego. Pacjent nareszcie może przestać myśleć non stop o cukrzycy, a zająć się realizacją swoich zainteresowań i spędzać czas jak rówieśnicy ? mówi prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, wiceprzewodnicząca Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, konsultant wojewódzki w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.
Jak Pani Profesor ocenia dostępność dzieci i młodzieży do nowoczesnych leków i nowoczesnych technologii medycznych w leczeniu cukrzycy? Czy diabetolodzy dziecięcy mają dziś optymalne „narzędzia” do leczenia tej grupy pacjentów?
Ostatnie lata przyniosły wiele zmian w leczeniu cukrzycy u dzieci. Nowe preparaty insuliny, które dzięki swojej farmakokinetyce i farmakodynamice są jeszcze bliższej fizjologii, nowoczesny sprzęt dozujący insulinę oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii pozwalają na istotną redukcję ryzyka występowania ostrych powikłań, w tym hipoglikemii, oraz skuteczną kontrolę stężenia glikemii, jednocześnie zwiększając komfort życia dzieci i ich opiekunów.
Dziś dokładnie wiemy, że nie ma prawidłowego leczenia cukrzycy bez ciągłego monitorowania glikemii. Dostępne są dwa refundowane systemy ? jeden monitorujący glikemię poprzez skanowanie (FGM): pacjent lub jego opiekun w każdym momencie może sprawdzić poziom glikemii i jego trend, zbliżając odbiornik (np. smartfon) do sensora. Ten system jest refundowany od 2019 roku z odpłatnością 30 proc. u pacjentów do 18. roku życia z cukrzycą typu 1 oraz od 2021 roku również u pacjentów z cukrzycą typu 3. Drugi system ? ciągłego monitorowania w czasie rzeczywistym (CGM-RT), jest refundowany od 2018 roku u pacjentów do 26. roku życia z cukrzycą typu 1, a od 2021 roku również dla pacjentów z cukrzycą typu 3, ale leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej z nieświadomością hipoglikemii. Również w tym przypadku obowiązuje 30 proc. odpłatność pacjenta. Wspomnę także, że od dziesięciu lat osobiste pompy insulinowe są całkowicie refundowane u wszystkich pacjentów do 26. roku życia.
Wprowadzanie do leczenia nowoczesnych technologii, które w coraz większym stopniu podejmują decyzje za pacjenta, autonomicznie reagują na zmiany glikemii, uwalniają dzieci i ich opiekunów od konieczności ciągłego koncentrowania się na chorobie. Dzięki nim pacjent jest w stanie osiągnąć zalecany wskaźnik TIR (time in range) powyżej 70 proc. czasu przebywania w ramach normy glikemii. Są pacjenci, którzy osiągają 95 czy nawet 98 proc. tego czasu bez obniżenia jakości życia. Obecnie dostępna jest automatyczna pompa hybrydowa, która ogranicza obowiązki pacjenta chorego na cukrzycę w zasadzie tylko do sygnalizowania spożywania posiłków oraz rodzaju wysiłku fizycznego. Pacjent nareszcie może przestać myśleć non stop o cukrzycy, a zająć się realizacją swoich zainteresowań i spędzać czas jak rówieśnicy.
W uzyskaniu bardzo dobrych efektów leczenia cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży, szczególnie leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej, pomocny jest dostęp od 3 lat do refundowanej insuliny nowej generacji charakteryzującej się ultra szybkim czasem jej działania. Jest to insulina Fiasp, którą można stosować do 2 min. przed posiłkiem i do 20 min. po jego spożyciu. To daje ogromny komfort pacjentowi, który tak jak przy stosowaniu dotychczas dostępnych analogów insuliny nie musi oczekiwać po jej podaniu na rozpoczęcie spożywania posiłku. Ponadto w sytuacjach, gdy pacjentem jest małe dziecko ze zmiennym apetytem i nie możemy przewidzieć ilości spożytego posiłku, możemy dopasować dawkę insuliny i podać ją po spożyciu posiłku.
Dzięki tym nowoczesnym technologiom leczenie cukrzycy u dzieci i młodzieży nie ucierpiało, mimo epidemii COVID-19?
W imieniu naszego środowiska diabetologicznego chciałabym bardzo podziękować Ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu za wspaniałą współpracę, zrozumienie i umożliwienie pacjentom pediatrycznym i młodym dorosłym korzystania z nowoczesnych technologii, które znacznie poprawiły leczenie i monitorowania cukrzycy, szczególnie w bardzo trudnym okresie, jakim była pandemia COVID-19. W znaczącej części przypadków możliwość przeprowadzenia zdalnej oceny kontroli choroby u pacjenta zarówno z długotrwałą cukrzycą przebywającego w domu, jak i z nowo rozpoznaną cukrzycą zakażonego wirusem SARS-CoV-2, w oparciu o nowoczesne dostępne dla populacji pediatrycznej technologie, była jedyną szansą na efektywną i wizytę, eliminującą ryzyko zakażenia. Analiza sprawozdań Narodowego Funduszu Zdrowia za rok 2020 wskazała znaczny spadek ogólnej liczby świadczeń zdrowotnych w poradniach diabetologicznych, jednak liczba udzielanych świadczeń w poradni diabetologicznej dla dzieci w tym samym okresie wzrosła o ok. 8 tys. (24%) w porównaniu do roku poprzedniego. Wzrost ten nastąpił właśnie dzięki stosowaniu nowoczesnych technologii, w tym systemów monitorowania glikemii u dzieci i młodzieży refundowanych w tej grupie chorych i uruchomieniu telediabetologii.
Dostępne nowoczesne technologie w populacji pediatrycznej: osobiste pompy insulinowe, systemy ciągłego monitorowania glikemii, analogi insuliny szybkodziałających i niektórych długodziałających u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 są prewencją ostrych i przewlekłych powikłań naczyniowych; znacznie podnoszą jakość życia, dając młodym pacjentom poczucie wolności i oderwania od uciążliwego kontrolowania choroby.
Co jeszcze można by poprawić, jeśli chodzi o monitorowanie i leczenie cukrzycy u dzieci w Polsce?
Marzy nam się diabetologom refundacja systemów monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) dla wszystkich pacjentów pediatrycznych z nieświadomością hipoglikemii, niezależnie od sposobu podaży insuliny, penem czy osobistą pompą insulinową. Przykładowy system Dexcom G6 ? m.in. wysyła alerty i ostrzeżenia dźwiękowe informujące pacjenta, że poziom glukozy przekracza określone progi, np. obniża się poniżej normy. Wskazuje trendy zmian glikemii zarówno w kierunku hiper- jak i hipoglikemii. Przypomina na 20 minut przed stanem ciężkiej hipoglikemii o konieczności podjęcia adekwatnych działań, czyli spożyciu dodatkowego posiłku lub zmniejszeniu dawki insuliny. Obecnie refundacja CGM-RT jest dla pacjentów do 26. roku życia z nieświadomością hipoglikemii, ale dodatkowo leczonych osobistą pompą insulinową.
Ponadto staramy się o refundację analogu długodziałającego Toujeo, który jest dostępny tylko u osób dorosłych. Aktualnie w Polsce na cukrzycę typu 1 choruje około 18 000 dzieci. Odsetek dzieci i młodzieży do 18. roku życia leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej wynosi około 70-80%. Tak więc skorzystać z analogu długodziałającego może około 20% pacjentów, którzy są leczeni przy pomocy terapii penowej. Obecnie mamy dostęp tylko do insuliny Tresiba, która 2 lata temu otrzymała refundację dla dzieci powyżej 1. roku życia. Dostęp do obu analogów długodziałających do leczenia pacjentów pediatrycznych pozwoli na zmniejszenie do minimum ryzyka występowania hipoglikemii oraz na elastyczność podawania danego preparatu insuliny u poszczególnych chorych. Tu również ogromne podziękowanie dla Ministra Macieja Miłkowskiego za decyzję refundacyjną insuliny Tresiba w populacji pediatrycznej. Teraz czekamy na refundację Toujeo.
Zastosowanie nowoczesnych technologii w leczeniu cukrzycy nie spełni swojej roli bez zorganizowanej wstępnej i ustawicznej edukacji w zakresie korzystania z tych technologii, szczególnie CGM-RT. Edukacja ma kluczowe znaczenie dla efektywnego ich wdrożenia i dalszego korzystania. Dlatego czekamy na uaktywnienie świadczenia ?Kwalifikacja i zastosowanie systemu Ciągłego Monitorowania Glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub 3 leczonych intensywną insulinoterapią?.
Czy to prawda, że dzieci i młodzież w Polsce to grupa najlepiej wyrównana, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy w Europie?
To prawda. Dzięki powszechnej dostępności dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę do nowoczesnych insulin, osobistych pomp insulinowych i systemów monitorowania glikemii oraz ogromnemu zaangażowaniu w edukację i leczenie przez zespoły diabetologiczne, poziom wyrównania metabolicznego tej grupy pacjentów jest najlepszy w Europie. Potwierdzają to wnioski z danych Real World Evidence zaprezentowanych podczas kongresów EASD, ATTD i ISPAD. Wyniki uzyskane od ok. 13 000 pacjentów z kilkunastu krajów leczonych nowoczesnymi pompami insulinowymi zintegrowanymi z systemami ciągłego pomiaru glikemii potwierdziły, że pacjenci z Polski są jednymi z najlepiej wyrównanych metabolicznie, osiągając średni czas w zakresie normoglikemii (TIR -Time in Ringe) na poziomie 81,2% (norma TIR>70%), a u dzieci z cukrzycą typu 1 poniżej 15. roku uzyskano w Polsce najlepsze wyniki wyrównania metabolicznego (TIR 82,3%)!
Warto wspomnieć o wynikach opublikowanych przez polskich ekspertów dziedzinie diabetologii w 2021 r. w czasopiśmie Diabetes Technology & Therapeutics. To pierwsza kompleksowa analiza danych RWE, obejmująca populację polskich pacjentów z cukrzycą. Analiza potwierdza, iż pacjenci w Polsce zdecydowanie pełniej wykorzystują możliwości ciągłego monitorowania glikemii poprzez skanowanie (FGM) niż populacja ogólnoświatowa ? skanują się częściej (21,4 skany vs 13,4 skany w ciągu doby), dzięki czemu uzyskują lepszą kontrolę glikemii niż w populacji światowej. Jest to dowód na to, że pacjenci w Polsce bardzo dobrze wykorzystują nowoczesne technologie.
Jakie są najważniejsze zmiany, obecnie zapowiadane przez Ministerstwo Zdrowia, jeśli chodzi o dostępność do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii dla dorosłych? Dlaczego jest to tak ważne?
Do Ministerstwa Zdrowia złożone zostały trzy karty opieki zdrowotnej, dotyczące systemów monitorowania glikemii. Jeden dotyczył refundacji systemów skanowania (FGM) u pacjentów z cukrzycą typu 1, typu 3 lub innymi typami cukrzycy wymagającymi co najmniej trzech wstrzyknięć insuliny na dobę lub terapii cukrzycy za pomocą osobistej pompy insulinowej. Drugi wniosek dotyczył kontynuowania refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM-RT) u pacjentów powyżej 26. roku życia, jeśli mają stwierdzoną nieświadomość hipoglikemii i są leczeni osobistą pompą insulinową. Trzeci wniosek dotyczy poszerzenia refundacji systemów CGM u tych pacjentów, którzy byli hospitalizowani z powodu ciężkiej hipoglikemii, stanu zagrożenia życia.
Cukrzyca nie przestaje istnieć, kiedy pacjent kończy 18 lub 26 lat, dlatego całe środowisko diabetologiczne podczas warsztatów 03.10.2022 r. w Ministerstwie Zdrowia z udziałem wiceministra Macieja Miłkowskiego ?Sytuacja polskiej diabetologii na tle europejskich standardów postępowania? z wielkim entuzjazmem przyjęło projekt rozporządzenia zmian w zakresie wyrobów medycznych na zlecenie o rozszerzeniu dostępnych, refundowanych systemów monitorowania glikemii o populację osób dorosłych, w tym FGM u pacjentów powyżej 18. roku życia z cukrzycą typu 1, typu 3 lub innymi typami cukrzycy wymagających intensywnej insulinoterapii oraz CGM-RT u pacjentów powyżej 26. roku życia wymagających intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii. Kryterium leczenia osobistą pompą insulinową zostało zastąpione kryterium intensywnej insulinoterapii, ze względu na brak obecnie refundacji pomp insulinowych powyżej 26. roku życia. To bardzo istotny krok, który pozwala na realizację standardów europejskich. Do tej pory pacjent stosujący przez wiele lat terapię z zastosowaniem pompy insulinowej i wykorzystujący CGM-RT, jeśli nie dysponował odpowiednio wysokim zabezpieczeniem finansowym, po ukończeniu 26. roku życia musiał zrezygnować z ciągłego monitorowania glikemii. Wiązać się to może z utratą osiąganej dotychczas kontroli glikemii, a w dalszej kolejności prowadzi do rozwoju krótko- i długoterminowych powikłań cukrzycy, a w przypadku pacjentów z nieświadomością hipoglikemii, przede wszystkim do wzrostu ryzyka niebezpiecznych dla zdrowia i życia ciężkich epizodów hipoglikemii.
Środowisko diabetologiczne ma ogromną nadzieję, że powyższy projekt rozporządzenia dotyczący refundacji wszystkich dostępnych systemów monitorowania glikemii wejdzie w życie od 1 stycznia 2023 r., bo już dziś wszyscy związani z diabetologią oraz Ministerstwo Zdrowia są przekonani o krótko- i długoterminowych korzyściach klinicznych ze stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii. Warto zainwestować w nowoczesną kontrolę cukrzycy w Polsce, co pewnością w przyszłości przyniesie korzyści w postaci poprawy stanu zdrowia pacjentów z cukrzycą i redukcję kosztów związanych z leczeniem późnych powikłań naczyniowych.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz