Pojawienie się programu leczenia cukrzycowego obrzęku plamki to ogromny sukces. Obecnie mamy już systemowe rozwiązania dla wszystkich trzech jednostek chorobowych, które ze względów populacyjnych muszą mieć systemowe rozwiązania – mówi prof. Marek Rękas, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki, kierownik Kliniki Okulistyki WIM.
W ostatnich latach dokonały się duże zmiany organizacyjne w polskiej okulistyce, dzięki którym ?zniknęły? kolejki do operacji zaćmy. Jak Pan te zmiany ocenia?
Wcześniej pacjent poddawany operacji zaćmy spędzał przeciętnie w szpitalu trzy dni. Obecnie mamy system jednodniowy, co powodowało, że oddziały okulistyczne mogą przyjmować więcej pacjentów, a z drugiej strony obowiązuje bezlimitowe finansowanie zabiegów. Obecnie 97 proc. zabiegów zaćmy odbywa się w systemie jednego dnia. Podobnie jest we Francji, Niemczech. Powoduje to, że obecnie właściwie nie ma kolejki do operacji zaćmy; czas oczekiwania na planową operację to ok. 2-3 miesiące. Nie oznacza to, że nie czekają nas kolejne wyzwania.
Co wymagałoby obecnie zmiany?
Należałoby pilnie opisać oddział okulistyczny, np. ile powinno się w nim wykonywać rocznie operacji zaćmy, by było to ekonomiczne. Na świecie jest trend zmniejszania się liczby oddziałów okulistycznych, ponieważ większość procedur jest wykonywana w ramach Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS). Wspólnie z NFZ i MZ pracujemy nad takimi rozwiązaniami. Jeśli jednak większość procedur będzie wykonywanych w ramach AOS, to trzeba będzie zmieniać AOS, by tu skracać kolejki. W okresie pandemii zdarzały się sytuacje, kiedy mimo to, że szpitale miały możliwość wykonywania operacji, to nie były one wykonywane, gdyż np. pacjent nie mógł dostać skierowania od okulisty, gdy wizyty odbywały się głównie w formie teleporady. A przecież pacjenta trzeba wcześniej zbadać, by stwierdzić, że np. ma zaćmę.
Duże zmiany udało się również wprowadzić w leczeniu AMD; polscy okuliści niedawno zostali bardzo mocno docenieni na świecie, jeśli chodzi o organizację leczenia.
Zaćma jest główną przyczyną ślepoty w krajach rozwijających się; operacje zaćmy są najczęściej wykonywanymi zabiegami na świecie. W krajach rozwiniętych, do których zalicza się także Polskę, główną przyczyną utraty wzroku jest jednak AMD. W większości krajów leczy się pacjentów z AMD zgodnie z wytycznymi towarzystw naukowych; w Polsce oczywiście też, jednak funkcjonują również programy lekowe, które narzucają pewne standardy. W Polsce już od kilku lat funkcjonuje program leczenia AMD, nad którego realizacją czuwa zespół koordynacyjny. Obecnie mamy regularnie leczonych ok. 27 tys. pacjentów, mamy też kontrolę nad jakością leczenia w poszczególnych ośrodkach okulistycznych: można to sprawdzić na stronach WIM. W przypadku AMD również nie ma kolejek do rozpoczęcia terapii. Niestety, zdarzają się ośrodki, które nie realizują kontraktu na leczenie.
Dlaczego?
W dużej części leczenie AMD jest prowadzone w ośrodkach prywatnych i opłacane przez pacjenta, mimo dobrego finansowania z NFZ. Regulatorami są tu sami lekarze, którzy pracują w dwóch systemach: publicznym i prywatnym. Ten problem dobrze pokazuje program leczenia cukrzycowego obrzęku plamki (DME), który właśnie wchodzi. Cukrzycowy obrzęk plamki to ? po zaćmie i AMD ? trzecia jednostka chorobowa pod względem ważności populacyjnej w okulistyce. Dwa miesiące temu zostały ogłoszone konkursy na realizację programu; dzięki wiceministrowi Miłkowskiemu udało się znaleźć fundusze, ponieważ do tej pory było ono możliwe tylko w grupie B84. Dane są zaskakujące, ponieważ w Polsce rośnie liczba pacjentów z cukrzycą, natomiast według danych NFZ liczba pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki sukcesywnie maleje! Pokazuje to, że pacjenci są leczeni prywatnie. Teraz jest już możliwość finansowania programu DME, okazuje się jednak, że wiele klinik nie przystąpiło do programu. To jest problem, który trzeba rozwiązać. Jednym z pomysłów jest zblokowanie kontraktów na AMD, DME i zaćmę: oddział okulistyczny powinien realizować leczenie w tych trzech obszarach.
Program leczenia cukrzycowego obrzęku plamki to jeden największych sukcesów 2021 roku?
Generalnie ten program to wielki sukces, ponieważ obecnie mamy już systemowe rozwiązania dla wszystkich trzech jednostek chorobowych, które ze względów populacyjnych muszą mieć systemowe rozwiązania. Na cukrzycowy obrzęk plamki choruje ok. 150 tys. osób w Polsce. 40 proc. tej populacji to osoby przed 40. rokiem życia, a więc młode, które z powodu pogorszenia widzenia obciążają system ZUS. Leczenie ? poprzez podawanie leków z grupy anty VEGF czy steroidów ? prowadzi do zatrzymania choroby, pacjenci będą więc mogli normalnie funkcjonować, pracować. Doświadczenia pokazują, że w krajach, w których takie leczenie zostało wprowadzenie, w ciągu 3 lat zniknął problem ślepoty z powodu DME. Tak stało się np. w Anglii. Dodatkowo okazało się, że liczba wykonywanych z powodu cukrzycy kosztownych witrektomii zmalała o ok. 30 proc. Cieszy fakt, że w ramach programu lekowego mamy możliwość stosowania wszystkich nowoczesnych leków.
W okulistyce pojawiają się już pierwsze terapie genowe: to przyszłość czy już teraźniejszość dla chorych? Czy będzie można wyleczyć choroby prowadzące do utraty wzroku?
Mamy już jedną terapię genową w okulistyce, stosowaną w chorobie Lebera (dziedziczna neuropatia nerwu wzrokowego). Choroba Lebera to choroba plamki, doprowadza do utraty wzroku, podobnie jak AMD czy DME. W Polsce mamy ok. 20 pacjentów z chorobą Lebera na różnym etapie jej zaawansowania. Lek podaje się podczas operacji witrektomii w postaci iniekcji podsiatkówkowej. Terapię wystarczy podać raz (do każdego oka). Opiniowałem program lekowy dotyczący terapii genowej, obecnie znajduje się on w procesie negocjacyjnym z Ministerstwem Zdrowia. Na pewno dobrze by było, żeby zaczął funkcjonować w Polsce.
Staramy się też, żeby niektóre oddziały okulistyczne w Polsce stały się centrami referencyjnymi na Europę Środkową: ośrodek w Poznaniu ma już certyfikat do podawania tego typu leków, o certyfikat starają się też dwa inne ośrodki: w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie oraz ośrodek w Lublinie. Choroba Lebera, podobnie jak inne choroby plamki, to choroby zwyrodniające. Jeśli stwierdzamy brak genu powodującego chorobę, powinno się jak najszybciej rozpocząć leczenie, by nie doszło do dużych zmian degeneracyjnych siatkówki, co może być nieodwracalne. Konieczna jest też wczesna diagnostyka genetyczna. Na razie nie mamy w tym względzie rozwiązań, często pacjenci sami decydują się ją wykonać na własny koszt. Trzeba dążyć do stworzenia rozwiązań systemowych, jeśli chodzi o tę dziedzinę.
Prace nad terapiami genowymi są prowadzone w okulistyce w wielu chorobach; jeśli jednak chodzi o praktyczny punkt widzenia, to na razie tylko w tej jednej jednostce chorobowej pojawiła się szansa leczenia.
Wracając do kwestii organizacyjnych: jakie są najważniejsze kierunki planowanych obecnie zmian?
To przede wszystkim wprowadzenie do AOS możliwości wykonywania pewnych procedur, które nie muszą być wykonywane w szpitalach. Należy dążyć do likwidacji wielu łóżek szpitalnych, które nie są potrzebne. Łóżka okulistyczne powinny funkcjonować wyłącznie w oddziałach, które prowadzą ostry dyżur, przyjmują pacjentów w trybie pilnym. W Polsce teoretycznie wszystkie oddziały okulistyczne pracują codziennie na dyżurze. To jednak fikcja, ponieważ nie ma tylu lekarzy i personelu okulistycznego, żeby codziennie każdy oddział okulistyczny miał pełną gotowość do zaopatrywania pacjentów pilnych. Nie ma też takiej potrzeby. Większość pacjentów zgłasza się do szpitala z takimi problemami jak zapalenie spojówek, ciała obce w oku, co powinno być zaopatrywane w ramach AOS. Tak więc trzeba przesunąć tę grupę pacjentów do opieki ambulatoryjnej, a zmniejszyć liczbę oddziałów, które powinny dyżurować w trybie ostrym. Utrzymywanie dyżurów wszystkich oddziałów jest nieekonomiczne. Oczywiście, trzeba zreformować też rolę AOS, zdefiniować rolę okulistów i optometrystów w systemie.
Drugi kierunek zmian to ograniczenie tzw. ?podróżowania? lekarzy po różnych ośrodkach w celu wykonywania zabiegów, np. witrektomii. Każdy oddział okulistyczny stara się mieć możliwość wykonywania takich zabiegów, kupuje kosztowny sprzęt, który później jest rzadko używany. Połowa witrektomii jest wykonywanych w małych oddziałach, które wykonują mniej niż 50 operacji rocznie. Nie jest to opłacalne ekonomicznie. Z drugiej strony okuliści, którzy wykonują zabiegi, ?podróżują? po ośrodkach, nie zabezpieczając swojego własnego oddziału.
W Polsce wykonuje się rocznie ok. 21 tys. witrektomii, 360 tys. operacji zaćmy, 10 tys. ? jaskry. W tym przypadku też należy się zastanowić, ile oddział powinien wykonać operacji, żeby ich jakość była wysoka i żeby to było opłacalne ekonomicznie.
Kluczem do poprawy leczenia są więc rozwiązania systemowe. Czy powinny one być przyjęte także w przypadku innych chorób, jak zakrzep żyły środkowej siatkówki (CRVO), gałęzi żyły środkowej siatkówki (BRVO)?
Tak; dziś właściwie nie ma już programu leczenia AMD czy DME; jest program leczenia chorób siatkówki. Wszystkie te choroby leczy się tymi samymi lekami: anty VEGF. Na AMD choruje rocznie ok. 150 tys. osób, z których ok. 30 tys. wymaga leczenia, gdyż jest to choroba postępująca. Nieco inaczej jest w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki, na który choruje ok. 150 tys. osób, często są to młodzi ludzie, którzy dzięki leczeniu będą mogli zachować wzrok. Zakrzep żyły środkowej siatkówki to ok. 21 tys. pacjentów rocznie: zwykle konieczne są 2-3 zastrzyki, potem leczenie laserem; powoduje to wyleczenie pacjenta. Problemem jest włączenie kolejnej jednostki chorobowej do programu lekowego, czyli znalezienie finansów. Myślę, że to kwestia najbliższej przyszłości: gdy zmiany organizacyjne w okulistyce będą postępować, zobaczymy ich efekty, to łatwiej będzie uzyskać finansowanie dla kolejnych chorób.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz