Z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Zegarskim, konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii onkologicznej i członkiem Krajowej Rady Onkologicznej, kierownikiem Katedry Chirurgii Onkologicznej CM UMK w Centrum Onkologii w Bydgoszczy, rozmawia Luiza Łuniewska
Czy teraz jest dobry czas dla chirurgii onkologicznej?
Zważywszy na to, że krok po kroku próbujemy podnosić poziom leczenia onkologicznego, w tym chirurgicznego – i powoli to się udaje – można powiedzieć, że jest to dobry czas. Chirurgia onkologiczna jest podstawą uzyskania dobrego wyniku leczenia, chirurg ma szansę wyleczyć pacjenta z chorobą nowotworową całkowicie, radioterapia i chemioterapia – tylko w pewnym procencie. Jako konsultant krajowy w tej dziedzinie jestem zaangażowany w te działania, które mają wpływ na organizację ochrony zdrowia w Polsce. Chodzi przede wszystkim o to, żeby – na wzór innych krajów Europy i cywilizowanego świata – tworzyć w Polsce wyspecjalizowane ośrodki kompetencji dla poszczególnych typów nowotworów. Staramy się do tej koncepcji przekonywać osoby i instytucje, które mają wpływ na kształt lecznictwa w Polsce – NFZ, Ministerstwo Zdrowia i akademickie ośrodki onkologiczne.
I to się udaje?
Odnotowaliśmy dalszy wzrost liczby operowanych pacjentów w dużych ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie. Możemy to również monitorować dzięki wprowadzeniu Krajowej Sieci Onkologicznej. Od 1 kwietnia będziemy sprawdzać m.in. kluczowe wskaźniki leczenia. W sieci uwzględnione są np. ośrodki leczenia raka piersi, raka jelita grubego, a także placówki zajmujące się chirurgią hepatobiliarną (wątrobowo-trzustkową) i leczeniem chorób tarczycy.
W skali kraju ubywa małych szpitali operujących zaledwie pojedyncze przypadki tych nowotworów. Na przykład w raku jelita grubego w 2020 roku mieliśmy ponad 400 oddziałów chirurgicznych operujących takie nowotwory. Potem liczba ta spadła do 350, a teraz jest poniżej 300. Za to przybywa placówek, które wykonują powyżej 100 operacji rocznie, a nawet takich, które przekraczają pułap 150–200 zabiegów. Mamy już ok. 12–14 ośrodków z wynikiem ponad 200 operacji raka jelita grubego rocznie i cztery, które przekraczają liczbę 300. Istnieje także jeden ośrodek (nasz!), który osiąga powyżej 500 operacji – to jeden z największych w Europie.
To jest ten dobry trend?
Od 1 stycznia zasiadam w 10-osobowej Krajowej Radzie Onkologicznej i zależy nam na tym, aby takich placówek było jak najwięcej. Takie placówki zatrudniają tzw. chirurgów „high-volume”, którzy dzięki dużemu doświadczeniu wpływają na wyższą przeżywalność pacjentów; statystyki światowe pokazują, że operowanie przez chirurga z dużą liczbą zabiegów w roku zwiększa 5-letnie przeżycie nawet o kilka procent.
Od kilku lat pracujemy też nad wprowadzeniem wskaźników, które będą promować i monitorować ten model. W Krajowej Sieci Onkologicznej chcemy sprawdzić, czy liczba wykonywanych operacji faktycznie przekłada się na poprawę wyników leczenia. Dodatkowo w ostatnim roku wprowadzono finansowanie zabiegów robotycznych z budżetu państwa – dotyczy to m.in. procedur w chirurgii kolorektalnej. Dzięki temu notujemy wzrost zabiegów małoinwazyjnych: oprócz laparoskopii coraz częściej korzysta się z chirurgii robotycznej. Mamy już kilkanaście ośrodków, które w ubiegłym roku przeprowadziły w sumie ok. tysiąca operacji z wykorzystaniem robotów. W naszym ośrodku było to blisko 300 operacji wykonanych w ciągu niespełna 20 miesięcy, co stawia nas w czołówce także w porównaniu z placówkami niemieckimi czy holenderskimi. W kontekście chirurgii robotycznej Polska nie ma się czego wstydzić – naprawdę szybko się rozwijamy.
A pan wciąż operuje?
Mimo że jestem konsultantem krajowym i pomimo innych zajęć wykonuję rocznie ok. 200 zabiegów. W tym roku, tylko w styczniu, przeprowadziłem już ponad 20 operacji z użyciem robota.
Spytam więc pana jako chirurga: czy przy stole operacyjnym można już zauważyć efekty reform w onkologii?
Można zauważyć efekty szybszej ścieżki leczenia – pacjenci trafiają do odpowiednich specjalistów wcześniej, choć nie jest to jeszcze powszechna tendencja. Wiele zależy od zaangażowania zarządów szpitali i lekarzy. W naszym ośrodku staramy się nie czekać na centralne regulacje. Przykładem może być kwestia badania określającego niestabilność mikrosatelitarną (MSI), wystawiamy na nie skierowanie już na etapie diagnostyki endoskopowej, co potem pozwala pacjentom uniknąć opóźnień w doborze chemioterapii.
Niemniej jednak istnieje kilka wąskich gardeł w systemie, np. ograniczenia prawne co do tego, jakie badania może zlecać lekarz POZ, a jakie specjalista. Przykładem jest skierowanie na tomografię jamy brzusznej. O ile lekarz pierwszego kontaktu może zlecić tomografię klatki piersiowej, to po skierowanie na tomografię jamy brzusznej pacjent musi przyjść do chirurga onkologa.
Pańską specjalizację wyróżnia to, że kompetencje i technika chirurga onkologa są wskazywane jako czynnik rokowniczy dla pacjenta. Muszę więc spytać, jak wygląda kwestia kształcenia młodych chirurgów onkologicznych?
Jako konsultant krajowy pilnuję, aby w trakcie specjalizacji z chirurgii onkologicznej młodzi lekarze mieli do wykonania odpowiednią liczbę zabiegów i to w różnych obszarach. Specjalizacja trwa w sumie 6 lat i obejmuje m.in. szkolenie w ośrodkach skupiających się na określonych narządach – np. tylko na chirurgii piersi czy górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ważne jest, by w czasie specjalizacji młodzi lekarze odwiedzali inne niż macierzysty ośrodki – mają taką możliwość. I by dopiero po ukończeniu specjalizacji koncentrowali się na tym, co chcą robić w praktyce – np. na operacjach jelita grubego, wątroby, trzustki czy piersi.
Ważne jest też, by chirurg wykonał samodzielnie odpowiednią liczbę operacji – standardy mówią o minimum 25–30 rocznie w danym zakresie, ale my dążymy do tego, by docelowo były to liczby większe, bo tylko wtedy można utrwalić wysokie kompetencje. Myślę, że młody chirurg podczas rezydentury powinien wykonać ok. 200 operacji samodzielnie i przy 200 asystować, w różnych zakresach. I na szczęście jest coraz więcej chirurgów, którzy przychodzą z takim portfolio, a nie jak kiedyś, nieprzygotowani do zawodu.
Czyli powinni szkolić się w tych najlepszych, największych ośrodkach?
Dokładnie. W naszym ośrodku jest 6 czy 7 chirurgów, z których każdy operuje co na mniej 50–70 pacjentów. Najczęściej jest tak, że chirurdzy kolorektalni operują 5–8 pacjentów tygodniowo. Gdyby to było 20 czy 30 rocznie – operowaliby raz na dwa tygodnie, a to dla operatora stanowczo za mało. Wysoka liczba operacji przekłada się na wyniki. Mamy tylko 4–5 proc. nieszczelności, wskaźnik readmisji 2 proc., a czas pobytu – 4,8. Czyli nasze leczenie jest lepsze, nie tylko wykorzystanie łóżka jest właściwe, ale też 5-letnie przeżycie jest wyższe, co oznacza niższe wskaźniki wznowy czy rozsiewu.
Dlatego potrzebne są ośrodki kompetencji narządowej. Chcę zrobić wszystko, by efektem sieci onkologicznej było ich powstanie. Moim marzeniem jest, aby w Polsce powstała spójna sieć np. kilkunastu silnych ośrodków leczących raka jelita grubego czy kilku zajmujących się leczeniem raka trzustki. Nie chodzi o „eliminowanie” mniejszych szpitali, ale o poprawę wyników w skali całego kraju. Wpisujemy się tym samym w unijne standardy, w których bezpieczeństwo i jakość leczenia są kluczowe.
Jakie nowoczesne techniki i metody pojawiły się w chirurgii onkologicznej w ostatnim czasie?
Jeżeli chodzi o nowe techniki zabiegowe, to w ostatnich miesiącach 90 proc. operacji w moim ośrodku wykonałem już robotycznie – to prawdziwa rewolucja w chirurgii, zwłaszcza w leczeniu raka jelita grubego. Dostrzegamy znaczące korzyści: skrócenie czasu hospitalizacji, zmniejszenie liczby powikłań, mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe, a także większą precyzję podczas usuwania węzłów chłonnych. Wykonałem dotąd ponad 200 takich zabiegów i zdecydowanie widzę zalety chirurgii robotycznej. Uważam, że obok terapii celowanych genetycznie i immunoterapii to jeden z największych postępów we współczesnej onkologii.
Coraz większą rolę zaczynają też odgrywać metody obrazowania 3D czy znaczniki fluorescencyjne (np. zieleń indocyjaninowa) w wykrywaniu węzłów chłonnych albo przerzutów w wątrobie. Wkracza również sztuczna inteligencja, która może wspomagać analizę tomografii czy rezonansu, ułatwiając planowanie zabiegów i tworzenie wirtualnych modeli pacjentów przed operacją. Z czasem, przy połączeniu z robotyką, może to prowadzić do coraz bardziej zautomatyzowanych etapów operacji, gdzie chirurg będzie czuwał nad kluczowymi momentami, a resztę wykona niezwykle precyzyjny robot.
Czy uważa pan, że sztuczna inteligencja to przyszłość chirurgii?
Tak! Sztuczna inteligencja już wkracza na sale operacyjne, choć nie wiadomo czy i kiedy zacznie na nich „rządzić”. Za to technologie rzeczywistości wirtualnej już dziś wykorzystuje się w szkoleniu przyszłych chirurgów – możliwe jest wielokrotne „ćwiczenie” operacji w wirtualnym środowisku przed podjęciem się realnego zabiegu. To ogromny przełom i dodatkowe bezpieczeństwo dla pacjentów.
