ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. PIOTREM WYSOCKIM,
PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA ONKOLOGII KLINICZNEJ.
Czym jest rak urotelialny? Jak się objawia?
Rak urotelialny jest jednym z najczęstszych typów raka pęcherza moczowego. Stanowi zdecydowaną większość (90 proc.) diagnozowanych przypadków. Najczęstszym objawem tej choroby jest krwiomocz. To sygnał, że powinniśmy się wybrać do urologa. Inne objawy pojawiają się znacznie później, na zaawansowanym etapie choroby ? uczucie ciągłego parcia na mocz lub częstomocz. Przy dużych zmianach brodawczakowatych może dochodzić do naciekania ujść moczowodowych, zaczyna się pojawiać zastój w obrębie moczowodu i dochodzi do uszkodzenia nerek. Innym objawem może być upośledzenie drożności cewki moczowej, czemu towarzyszy nagłe zatrzymanie moczu. Jeśli rak przejdzie na zewnętrzną ścianę pęcherza, nacieka okoliczne narządy, powoduje silne dolegliwości bólowe. Może dochodzić też do zaburzeń funkcji odbytnicy.
Jakie formy leczenia stosujemy na poszczególnych etapach rozwoju nowotworu?
W przypadku nowotworów pęcherza moczowego podstawą podejmowania decyzji o wyborze metody leczenia jest to, jak głęboko nowotwór nacieka, czyli czy z raka zlokalizowanego wyłącznie w warstwie nabłonka stał się rakiem naciekającym mięśniówkę. Na wczesnym etapie stosujemy leczenie endoskopowe ? w rakach nienaciekających usuwa się ze ściany pęcherza, narośl nowotworową o charakterze brodawczaka. W sytuacji gdy zmiany nawracają, jest ich więcej na ścianie pęcherza, ale są one jedynie powierzchniowe, stosuje się strategie leczenia dopęcherzowego ? podaje się do pęcherza chemioterapeutyki albo szczepionkę BCG, która powoduje silne drażnienie nabłonka pęcherza moczowego i pojawienie się w nim komórek układu odpornościowego. Potencjalnie są one w stanie zniszczyć pozostałe ogniska komórek nowotworowych.
Co, jeśli te metody zawiodą?
Podstawą jest stwierdzenie, czy nowotwór wnika w mięśniówkę. Jeśli tak, zabiegi endoskopowe nic już nie wniosą. Wówczas konieczna jest cystektomia ? usunięcie pęcherza. W zależności od kondycji, wieku pacjenta i warunków anatomicznych usunięty pęcherz zastępowany jest sztucznym ? powstałym z jelita ? lub wykonywana jest przetoka moczowo-skórna (połączenie układu moczowego ze skórą w celu zapewnienia odpływu moczu z dróg moczowych). Pęcherz jelitowy jest wykonywany tylko u pacjentów w dobrym stanie ogólnym (większe ryzyko powikłań). Warto zaznaczyć, że efekty leczenia urologicznego są znacznie lepsze, jeśli przed cystektomią podamy pacjentowi chemioterapię.
Kto jest najbardziej narażony na zachorowanie?
Problem dotyka głównie wieloletnich palaczy, ale nie tylko. Występuje również u osób, które przez lata pracowały w przemyśle chemicznym lub włókienniczym, miały kontakt z barwnikami, farbami, lakierami ? rakotwórczymi substancjami, które przedostają się do krwi, są wydzielane przez nerki do moczu i w pęcherzu moczowym uszkadzają komórki nabłonka. To również przypadłość np. kierowców tirów czy autobusów ? zmuszonych do wdychania szkodliwych oparów oleju napędowego.
Coraz większą rolę w leczeniu raka odgrywa immunoterapia. Jednym z leków stosowanych w tego typu leczeniu jest pembrolizumab. Jest skuteczny w walce z rakiem pęcherza?
W leczeniu paliatywnym chorych na raka urotelialnego dróg moczowych (w tym pęcherza) w Europie jest zarejestrowanych kilka leków immunologicznych (tzw. inhibitory punktu kontrolnego PD1/PD-L1), a pembrolizumab jest jednym z nich. Stosuje się go w zaawansowanym stadium choroby, gdy mamy przerzuty raka lub jest on nieoperacyjny po niepowodzeniu leczenia systemowego pierwszej linii opartego na chemioterapii z pochodnymi platyny. Bez wątpienia pembrolizumab to lek wysoce aktywny i bardzo skuteczny na etapie rozsianego procesu nowotworowego. Leczenie działa u ok. 20 proc. chorych. W stosunku do tego, co mieliśmy dawniej do zaproponowania pacjentom, to znaczna różnica. Po raz pierwszy udało się znamiennie wydłużyć przeżycie chorych w ramach drugiej linii leczenia.
Jak wygląda kwestia refundacji leku?
Niestety w przypadku raka pęcherza ? lek nie jest jak dotąd refundowany. Refundacja tego leku w Polsce ma miejsce w przypadku czerniaka i niedrobnokomórkowego raka płuca.
Czy w przyszłości pojawią się nowe metody leczenia, które okażą się rewolucyjne?
Są badania, które wskazują na to, że dalszy postęp w efektywności leczenia raka pęcherza jest możliwy. Mam na myśli nie tylko nowe leki bądź strategie leczenia łączące chemioterapię z immunoterapią, które pozwolą na znaczące wydłużenie przeżycia chorych, ale również strategie znacząco poprawiające jakość życia pacjentów. Tak jak już wspomniałem, w przypadku raka pęcherza naciekającego mięśniówkę, standardowo usuwa się chorym pęcherz. Jednak nawet najlepszy sztuczny pęcherz nie będzie funkcjonował tak jak własny pęcherz pacjenta. Dlatego w niektórych ośrodkach onkologicznych na świecie prowadzi się wielodyscyplinarne leczenie tzw. trójmodalne, które ma dać szansę na zaoszczędzenie pęcherza bez zwiększenia ryzyka nawrotu choroby. Szpital Uniwersytecki w Krakowie jest pierwszym ośrodkiem w Polsce, który zaczyna proponować takie leczenie polskim chorym. U pacjentów z pojedynczym, naciekającym mięśniówkę ogniskiem nowotworowym w pęcherzu będziemy przeprowadzać leczenie polegające na skojarzeniu leczenia endoskopowego z nowoczesną radioterapią połączoną z unikalnym schematem chemioterapii.
Jak można ustrzec się przed rakiem pęcherza?
Przede wszystkim ? poprzez zmianę stylu życia (rzucenie palenia) i otoczenia, jeśli pracujemy w szkodliwych warunkach. Po drugie, nie bagatelizujmy problemu krwiomoczu. Niestety wciąż wielu pacjentów utożsamia objawy nowotworu z zapaleniem pęcherza. Im szybciej zdiagnozujemy nowotwór, tym większe są szanse na jego wyleczenie.
Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska