ROZMOWA Z DR. N. MED. ANNĄ PIETRZAK Z KLINIKI GASTROENTEROLOGII, HEPATOLOGII I ONKOLOGII KLINICZNEJ CENTRUM MEDYCZNEGO KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO W WARSZAWIE
Zespół jelita drażliwego (ang. IBS) dotyka aż 11 proc. populacji w skali całego globu. To wyjątkowa, bo trwająca latami i mylona z innymi schorzeniami, choroba. W jaki sposób możemy ją zdefiniować?
To zaburzenie funkcji przewodu pokarmowego. Od 2016 r. nie ma już chorób nazywanych zaburzeniami czynnościowymi, według Kryteriów Rzymskich IV są to choroby zwane zaburzeniami interakcji osi mózg-jelito. Oznacza to, że choroba, choć jej lokalizację pierwotną stanowi przewód pokarmowy, nierozerwalnie łączy się z zaburzeniami neurologicznymi/psychologicznymi. Mózg otrzymuje spaczone bodźce i reaguje w taki sposób, jakby cały czas układ pokarmowy był chory. Zaburzona aktywność motoryczna przewodu pokarmowego i nadwrażliwość trzewna są typowe dla IBS. Nie umiemy odpowiedzieć, dlaczego tak się dzieje, ale wiemy, że przyczyn jest wiele.
Na przykład?
Po pierwsze: infekcje. Zespół jelita drażliwego zdarza się u mniej więcej 30 proc. pacjentów, którzy przebyli infekcje układu pokarmowego (np. biegunkę podróżnych) czy leczenie antybiotykami. Wiemy, że dochodzi do zaburzeń mikrobioty jelitowej (tzw. dysbioza jelitowa). Są to także zaburzenia osi jelitowo-mózgowej powodujące pewną psychospołeczną nadwrażliwość na prawidłowe dla osób zdrowych bodźce. Po drugie: geny. Rodzinne, w tym wśród bliźniąt, występowanie IBS potwierdza jego genetyczne podłoże. Po trzecie: dieta. Ta wysoko przetworzona, ta, której pacjent nie toleruje, ta z wysoką zawartością cukrów. Wreszcie ? stres. Jest on ważnym czynnikiem ryzyka wielu chorób, w IBS czynniki psychospołeczne oraz współistniejące zaburzenia psychiczne istotnie wpływają na występowanie i przebieg choroby.
Jak rozpoznać zespół jelita drażliwego?
Podstawą rozpoznania IBS jest ból i zmienny rytm wypróżnień. Nie ma IBS bez bólu, to najważniejsze założenie kryteriów. Bólowi towarzyszą zmiana częstości wypróżnień, wyglądu bądź konsystencji stolca. IBS diagnozujemy, gdy zaburzenia pojawiają się przynajmniej raz w tygodniu w ciągu trzech miesięcy poprzedzających rozpoznanie, a wspomniane objawy występują przynajmniej od pół roku i nie nasiliły się. Gdy nie rozpoznano na podstawie tychże oraz badań dodatkowych chorób zapalnych jelit, infekcyjnej czy nowotworowej, to oznacza, że u pacjenta z dużym prawdopodobieństwem możemy wykluczyć chorobę organiczną. Jedynym zalecanym badaniem, które pozwala wstępnie wyeliminować poważną chorobę, jest morfologia krwi obwodowej, która winna być wykonana u każdego chorego. Jeśli pacjent ma morfologię prawidłową, nie zaleca się pogłębiania diagnostyki. Szersze badania krwi, posiewy stolca, endoskopia, badania obrazowe co do zasady rutynowo nie są wykonywane ? nie wpływają na rozpoznanie. Jeśli natomiast nie mamy pewności co do rozpoznania, bądź nie sprawdzają się kolejne strategie terapeutyczne, wówczas wykluczamy zespół rozrostu bakteryjnego, chorobę trzewną (celiakia), infestacje pasożytnicze.
A kolonoskopia?
W kolonoskopii ? i tu należy wspomnieć, że choroba występuje głównie u osób młodych, między 20. a 40. r.ż. ? znajdziemy mniej patologii niż w populacji ogólnej. Dlatego tego badania nie zalecamy, chyba że planujemy prowadzenie diagnostyki eliminacyjnej.
W jaki sposób leczymy IBS?
Ze względu na to, że nie znamy przyczyny choroby, jest ona nieuleczalna. Nie da jej się wyleczyć ani tabletkami, ani skalpelem. Natomiast możemy ją leczyć. Zaczynamy od zmiany filozofii życia pacjenta. Chodzi głównie o nauczenie się radzenia sobie ze stresem za pomocą technik relaksacyjnych, które ? jak udowodniono ? działają u pacjentów z IBS. Są to np. joga, medytacja, akupunktura, hipnoterapia, nauczenie się przeponowego oddychania torem brzusznym, śpiewaczym, dzięki czemu masujemy jelita. Drugą sprawą jest modyfikacja diety. Najważniejszą zasadą jest: nie jedz tego, co ci szkodzi. Nie zalecamy diety bezglutenowej, bazującej na badaniach krwi, stolca itp. To nie są badania oparte na dowodach naukowych; nie mamy żadnych danych na ich skuteczność.
Dieta jest niezmiernie ważna, co potwierdziły ubiegłoroczne badania naukowe.
To prawda. W opublikowanym w 2018 r. największym do tej pory raporcie NutriNet-Sante Cohort, obejmującym ponad 33 tys. osób, wykazano, że objawy IBS zależą od stosowanej diety, a im więcej jest wysoko przetworzonych produktów w diecie, tym większe nasilenie objawów. Dietą wprowadzoną do wszystkich światowych wytycznych, w tym naszych, jest ta z niską zawartością fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli (tzw. Low FODMAP). Należy zaznaczyć, że nie nadaje się ona do długotrwałego stosowania.
A farmakoterapia? Co mówią najnowsze zalecenia PTG?
Pierwsza farmakologiczna modyfikacja terapeutyczna bazuje na preparacie naturalnym: olejku z mięty pieprzowej, który ma status leku, a nie suplementu diety. Leczenie powinno trwać minimum 3 miesiące, przynosi efekty potwierdzone bardzo dobrej jakości badaniami naukowymi. Na późniejszym etapie są zalecane probiotyki, ale dowody na skuteczność ma tylko 6 szczepów. Kolejnym rodzajem leczenia jest farmakoterapia preparatami syntetycznymi, chemicznymi. Przed rozpoczęciem leczenia musimy jednak ocenić kilka rzeczy. Przede wszystkim, co jest objawem dominującym: ból brzucha, biegunka czy wzdęcie. Bierzemy też pod uwagę preferencje pacjenta, dowody na skuteczność leku i jego dostępność. W leczeniu zaparcia nie ma w Polsce dostępnego leku (poza Polską są trzy: lubiproston, plekanatyd i linaklotyd, które jednak mają ograniczoną skuteczność, a dodatkowo obarczone są sporą liczbą działań ubocznych). Dlatego dopuściliśmy w zaleceniach ? w odróżnieniu od innych krajów ? makrogole, które zmniejszają objawy zaparcia, ale nie objawy IBS ogółem. Z tych samych względów w biegunce zalecamy (co również nie jest ujęte w innych wytycznych) działający jedynie przeciwbiegunkowo loperamid. Leki stosowane w leczeniu biegunkowej postaci IBS (działające na wszystkie objawy: eluksadolina i alosetron dla kobiet) nie są dostępne w Polsce. W niezaparciowej postaci IBS (biegunkowa, mieszana, niesklasyfikowana) stosujemy ryfaksyminę. Gdy objawami dominującymi są ból i wzdęcie, lekami z wyboru są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (nie wszystkie), np. amitryptylina, a także wybrane (np. fluoksetyna, ale nie citalopram) inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, które mają nieco gorszą skuteczność w badaniach u pacjentów z IBS. Kolejną grupą w piramidzie terapeutycznej są leki rozkurczowe ? hioscyna i drotaweryna. Co ciekawe, wiele preparatów, które przez lata znaliśmy i stosowaliśmy odruchowo, bo były rekomendowane jako leki na zespół jelita drażliwego, wcale nie ma istotnego działania potwierdzonego naukowo i nie zostały one uwzględnione w najnowszych wytycznych PTG.
IBS to choroba cywilizacyjna i najczęściej dotyczy młodych. Kogo konkretnie?
Schemat jest typowy. Najczęściej to osoby, które w poszukiwaniu pracy, przenoszą się do dużych miast. Zmiana środowiska, zamieszkania, rozłąka z rodziną stanowią ogromny stres, który jest najsilniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju choroby. Zmieniają dietę na niezdrową, dżywiają się w fast foodach, jedzą szybko, co także przyczynia się do rozwoju objawów.
Co się zmieniło w najnowszych rekomendacjach diagnostyczno-terapeutycznych w zespole jelita drażliwego w porównaniu z poprzednimi
wytycznymi sprzed dekady?
Przede wszystkim ustrukturyzowano dotychczasową wiedzę. 10 lat temu IBS rozpoznawano u 20 proc. populacji. Według najnowszych Kryteriów Rzymskich IV, chorobę rozpoznaje się u 11 proc. To nie wynika z faktu, że częstość występowania choroby zmalała. Wyodrębniliśmy z grupy pacjentów z IBS: pacjentów z dyspepsją, z innymi chorobami wynikającymi z zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, pojawiły się też nowe rozpoznania ? jak mikroskopowe zapalenie jelit, nauczyliśmy się, że celiakia nie jest wyłącznie chorobą małych dzieci, które jedzą gluten; to choroba całej populacji. Kolejne kilka procent chorych wcześniej branych za pacjentów z IBS zmieniło rozpoznanie. Dowiedzieliśmy się też, że IBS ma całą gamę objawów pozajelitowych: bolesne bóle miesiączkowe, bóle głowy, bolesne współżycie, kłopoty ze snem, nawracające zakażenia układu moczowego. To wszystko przez lata oddalało od rozpoznania choroby. Zmieniło się także postępowanie. Przede wszystkim zauważono, że jest to choroba przewlekła, która wymaga złożonego leczenia bazującego na: technikach behawioralnych, modyfikacji stylu życia, diecie, preparatach dostępnych bez recepty (błonnik, maślan, mięta, probiotyki) i wreszcie, że nadal mamy niewiele leków chemicznych o skuteczności potwierdzonej badaniami.
Do czego prowadzi nieleczony zespół jelita drażliwego?
To nie jest choroba, która zwiększa ryzyko wystąpienia innych poważnych chorób, np. onkologicznych, ale nieleczona, ze względu na obniżenie jakości życia i przewlekłość objawów, prowadzi do zaburzeń psychicznych, wtórnych zaburzeń nastroju, depresji. Dlatego niezmiernie ważne jest zapewnienie kompleksowej, wielotorowej opieki i wsparcia, a także edukacja pacjenta ? czyli opieka zorientowana na pacjenta.
Rozmawiała Agnieszka Niesłuchowska