Paweł Piątkiewicz
fot. TOMASZ ADAMASZEK

Musimy stworzyć wspólne wytyczne

Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Rozmawialiśmy przed rokiem o współpracy pomiędzy specjalistami różnych dziedzin. Czy widzi Pan poprawę, jeśli chodzi o współpracę diabetologów z okulistami i hipertensjologami?

Na pewno widać chęć współpracy. Zarówno okuliści, jak i hipertensjolodzy zrozumieli, że nie ma dobrej opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę, jeśli jest ona sprawowana tylko przez jednego specjalistę. To musi być opieka wielospecjalistyczna. Okuliści, diabetolodzy, hipertensjolodzy muszą ściśle współpracować, żeby ta opieka była profesjonalna. Do tego konieczna byłaby jeszcze współpraca z nefrologami.

Jak powinna wyglądać wielospecjalistyczna opieka nad chorym na cukrzycę?

Chory na cukrzycę najczęściej najpierw trafia do lekarza POZ. Gdy rozpozna on cukrzycę, kieruje pacjenta do diabetologa. Diabetolog, po potwierdzeniu cukrzycy, powinien od razu skierować pacjenta na konsultację okulistyczną. To podstawowy tryb postępowania. Niestety, pacjent najczęściej udaje się na kontrolę okulistyczną dopiero wówczas, gdy sam zauważy, że zaczyna gorzej widzieć, pojawiają się zaburzenia ostrości wzroku czy obniżona akomodacja. To późno, ponieważ pojawienie się tych objawów świadczy o już rozwiniętych powikłaniach. A przecież można im zapobiec lub przynajmniej opóźnić ich pojawienie się.

Drugim poważnym problemem jest to, że nierzadko pacjent nie wie, że ma cukrzycę. W Polsce populacja osób z niezdiagnozowaną cukrzycą przekracza milion. U pacjentów, którzy nie wiedzą, że mają cukrzycę, rozwijają się powikłania, również okulistyczne, takie jak jaskra czy zaćma. Zdarza się również, że pacjent trafia do okulisty z powodu zaćmy, a lekarz przy okazji rutynowych badań stwierdza cukrzycę. Wtedy to okulista skieruje pacjenta do diabetologa. Ta współpraca pomiędzy specjalistami musi być obopólna. Powinniśmy pomyśleć o wspólnych standardach postępowania. Podstawą jest, żebyśmy na każdym etapie choroby współdziałali dla dobra chorego.

Już w stanie przedcukrzycowym mogą powstawać pierwsze zmiany okulistyczne na dnie oka?

To rzeczywiście bardzo istotny problem. Stan przedcukrzycowy jest takim stanem klinicznym, w którym nie ma przyjętych wytycznych postępowania w odniesieniu do okulistycznych powikłań cukrzycy, zarówno jeśli chodzi o diabetologię, jak i okulistykę. W Polsce to ogromny problem: ponad 25 proc. osób powyżej 60. roku życia ma stan przedcukrzycowy. Ok. 3 mln osób w Polsce choruje na cukrzycę, a ponad 5 mln ma stan przedcukrzycowy. Wszyscy ci ludzie są zagrożeni wystąpieniem powikłań cukrzycowych, w tym powikłań ocznych.

To są pacjenci, u których rozwijają się powikłania, przede wszystkim sercowo-naczyniowe, mogące prowadzić do zawału serca czy udaru mózgu. Ryzyko powyższych powikłań w stanie przedcukrzycowym w stosunku do populacji zdrowej wzrasta nawet dwukrotnie. W związku z tym zarówno okuliści, jak i diabetolodzy potrzebują rozwiązań na poziomie wytycznych. Już pacjent w stanie przedcukrzycowym powinien być zdiagnozowany przez okulistę. Jest szereg prac naukowych, które wykazują, że osoby w stanie przedcukrzycowym mają nasilone powikłania okulistyczne. Badania przeprowadzane w wielu krajach, a także przez zespół badawczy z naszej Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii WUM, wykazały, że odsetek retinopatii u osób ze stwierdzonym stanem przedcukrzycowym waha się od 8 do 12 procent. Pokazuje to, że powinniśmy objąć opieką okulistyczną nie tylko chorych z cukrzycą, ale także osoby w stanie przedcukrzycowym.

Najwięcej mówimy o retinopatii, ponieważ to ona jest na świecie najczęstszą przyczyną wtórnej ślepoty. Konsekwencje są nieodwracalne dla pacjenta, ale również tragiczne dla społeczeństwa. Osoby, które tracą wzrok, stają się inwalidami, wymagają różnego rodzaju działań ze strony systemu ochrony zdrowia. A przecież w dużym stopniu można temu zapobiec.

Istotnym problemem już w stanie przedcukrzycowym jest zaćma. Powstaje ona na skutek hiperglikemii, która prowadzi do mętnienia soczewki, co jest spowodowane zwiększeniem ciśnienia osmotycznego wewnątrz soczewki. Aż 30 proc. osób ze stanem przedcukrzycowym, które były pod opieką naszej kliniki, miało początki zaćmy. Tak więc właściwa prewencja przed powikłaniami powinna być przeprowadzona już na etapie stanu przedcukrzycowego. W związku z tym potrzebna jest silna współpraca środowiska diabetologicznego i okulistycznego, by stworzyć wspólne wytyczne postępowania z pacjentem w stanie przedcukrzycowym.

To byłyby również zalecenia dla lekarzy POZ, do których często na początku trafiają osoby w stanie przedcukrzcowym?

Oczywiście. Ważne, by już lekarz POZ kierował pacjenta do okulisty. Trzeba stworzyć takie wytyczne dla lekarzy POZ, żeby wiedzieli, że pacjent ze stanem przedcukrzycowym nie tylko jest już zagrożony ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, ale również okulistycznych.

Jak to jednak zrobić, skoro większość osób nie wie, że ma stan przedcukrzycowy, czyli zupełnie nie zdaje sobie sprawy z zagrożenia?

Potrzebne są narodowe programy diagnostyki cukrzycy. Osobiście jestem zaangażowany w taki program, który rozpoczyna się na Mazowszu. Urząd Marszałkowski województwa mazowieckiego uznał to za priorytet, jeśli chodzi o program operacyjny na lata 2014-2020. My taki program wdrażamy w tej chwili na Mazowszu. Zamierzamy zbadać 52 tysiące osób w wieku powyżej 60. roku życia pod kątem wykrycia stanu przedcukrzycowego i/ lub cukrzycy. To unikatowy program na skalę naszego kraju. Mamy nadzieję, że jeśli się powiedzie (powinniśmy go zakończyć do końca grudnia 2019 roku), to będziemy mieli potem możliwość przeniesienia tego na skalę całego kraju.

Dobrze leczona cukrzyca nie musi powodować powikłań sercowo-naczyniowych i okulistycznych?

Tak, niestety problemem jest to, że w Polsce nadal nie są refundowane leki, co do których udowodniono, że zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym oraz wydłużają życie chorych na cukrzycę. To bardzo bolesne, borykamy się z tym na co dzień. Niestety w dalszym ciągu większość naszych pacjentów nie może korzystać z nowoczesnych leków, mimo że je zapisujemy, rekomendujemy. Mówią, że niestety nie stać ich na ich stosowanie.

Te leki zapobiegają powikłaniom sercowo-naczyniowym. A czy mogłyby też zapobiec powikłaniom okulistycznym?

Mamy udokumentowane dowody na to w odniesieniu do powikłań sercowo-naczyniowych. Natomiast jeśli chodzi o powikłania okulistyczne, to wymagałoby przeprowadzenia dalszych badań. Niewykluczone, że okazałoby się, że zapobiegają one również powikłaniom okulistycznym.

Dobre wyrównanie cukrzycy zapobiegłoby jednak zmianom okulistycznym?

Oczywiście. Prawidłowe leczenie cukrzycy, utrzymanie normoglikemii i docelowych wartości hemoglobiny glikowanej mogą zagwarantować brak rozwoju powikłań okulistycznych.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Musimy stworzyć wspólne wytyczne
Oceń ten artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza