Indywidualizacja terapii jest w cukrzycy podstawową zasadą. Każda z insulin znajduje swojego odbiorcę i okazuje się w efekcie dla niego idealna ? mówi prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dzida, z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Bez hormonu insuliny chory na cukrzycę nie może funkcjonować. Na rynku istnieje szereg różnych insulin: zwierzęce, ludzkie, długo działające, ultraszybko działające? Czy jest to komfort dla pacjenta, czy raczej może wywołać u niego chaos z powodu natłoku różnych preparatów?
Faktycznie można odnieść takie wrażenie, ale jest ono mylne. Mamy pełną różnorodność insulin dostępnych na rynku, bo tego wymaga indywidualizowanie terapii chorego na cukrzycę.
Insuliny zwierzęce są już obecnie marginalnie wykorzystywane, natomiast insuliny ludzkie i insuliny o zmodyfikowanej cząsteczce, czyli analogi ludzkich insulin, funkcjonują w różnych preparatach, o różnym czasie działania. Są preparaty doposiłkowe, preparaty insuliny bazowej, mieszanki, połączenia insuliny z analogami GLP-1, połączenia dwóch analogów insuliny.
Indywidualizacja terapii jest w cukrzycy podstawową zasadą. To znaczy, że musimy dopasować schemat leczenia do potrzeb pacjenta, do jego wymagań, wieku, stylu życia. Dlatego potrzebujemy wielu różnych narzędzi, żeby optymalnie dobrać odpowiedni zestaw preparatów. I absolutnie nie widzę w tym chaosu. Każda z tych insulin znajduje swojego odbiorcę i okazuje się w efekcie dla niego idealna.
W leczeniu chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca, podstawową sprawą jest akceptacja leczenia. Pacjent, który przez całe życie lub przez dłuższy czas będzie musiał wstrzykiwać do własnego ciała preparat, musi go po prostu akceptować i być pewnym jego działania. Na podstawie danych o pacjencie, jego stylu życia, odżywianiu, wysiłku fizycznym, pracy zawodowej, możemy zaproponować zestaw, który wydaje się nam optymalny, ale ostateczna decyzja należy do pacjenta. Bo to on codziennie czy kilka razy dziennie będzie musiał ten lek podawać sobie podskórnie.
Wiele osób obawia się stosowania insuliny właśnie z powodu konieczności iniekcji. Trzymają się kurczowo metforminy lub innych tabletek. Czy jest szansa na insulinę doustną?
Znani producenci insuliny prowadzą badania nad jej postacią doustną. Prace nad nią są zaawansowane. Obecnie są dostępne insuliny w postaci aerozolu na śluzówkę języka. Tzw. oralina jest dostępna w Indiach, ale nie można z niej korzystać w krajach europejskich i Stanach Zjednoczonych, ponieważ nie przeszła odpowiednich badań i testów.
W przypadku cukrzycy typu 2 pierwszą terapią iniekcyjną powinny być analogi GLP-1, czyli leki inkretynowe. Były to leki iniekcyjne do podawania raz w tygodniu. Ale w odpowiedzi na zapotrzebowanie opracowano przełomowy lek: analog GLP-1 białkowy (peptydowy) w postaci doustnej, zarejestrowany też w Europie. Jest to semaglutyd, który u nas występuje w postaci preparatu podawanego iniekcyjnie raz w tygodniu, natomiast jest już dostępna jego wersja doustna.
Czy widoczny jest postęp technologiczny w grupach insulin długo działających i ultraszybko działających?
Insuliny ultraszybko działające nazywamy insulinami doposiłkowymi, a insuliny długo działające ? bazowymi. Pojawiła się ostatnio druga generacja analogów długo działających, które działają jeszcze dłużej niż przez dobę. Są to degludec i glargina U300. Jeżeli chodzi o insuliny doposiłkowe, dzielimy je na insuliny krótko działające, czyli insuliny ludzkie, na insuliny szybko działające, czyli analogi insulin, i na insulinę ultraszybko działającą, która praktycznie zaczyna działać już w momencie wstrzyknięcia.
Od niedawna są dostępne najnowsze insuliny długo działające Tresiba oraz Ryzodeg. Jak Pan ocenia działanie tych najnowszych preparatów w grupach pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2?
Tresiba jest powszechnie stosowana w cukrzycy typu 1 na całym świecie, jej czas działania przekracza najczęściej dobę, ale bywa, że trwa nawet do trzech dni. Nie u każdego chorego taka aktywność utrzymuje się tak długo, więc stosuje się ją raz dziennie o dowolnej porze. Ta insulina jest bezszczytowa i jej przewidywalny profil działania zmniejsza ryzyko wystąpienia hipoglikemii. Główna zaleta tego hormonu to przewidywalność działania i niskie ryzyko niedocukrzeń.
A Ryzodeg?
Jest preparatem dwuanalogowym: zawiera Tresibę jako bazę i dodatkowo jeszcze analog szybko działający, dlatego ma inne zastosowanie. Trzeba go wstrzyknąć przed głównym posiłkiem, ponieważ analog szybko działający wpłynie w organizmie na węglowodany i białka z posiłku, a pozostała część preparatu zapewni stałe stężenie insuliny dłużej niż dobę. W związku z tym Ryzodeg jest preferowany u pacjentów z cukrzycą typu 2. Jego zaletą jest elastyczność podania, ponieważ pora posiłku i wstrzyknięcia może być dowolna w ciągu dnia.
Jakie są wady tych preparatów?
Nie ma idealnej insuliny ? każda może powodować ryzyko hipoglikemii, ale w ich przypadku jest ono znamiennie mniejsze. Dążymy do ideału i wydaje się, że degludec jest do niego zbliżony. Niemniej trwają już zaawansowane prace nad insuliną bazową, która będzie podawana raz w tygodniu.
Zawsze w momencie pojawienia się nowych insulin chciałoby się powiedzieć o przełomie w leczeniu cukrzycy, ale zwykle to jedynie krok w dobrym kierunku. Na ile nowe insuliny zbliżają nas do idealnego stanu fizjologicznego?
Przez cały czas u chorych z cukrzycą próbujemy naśladować fizjologię. Zarówno degludec, jak i glargina U300 zapewniają stały poziom insuliny, bez wahań. Do pewnego stopnia naśladuje to prawidłowo funkcjonujący organizm, ale jeszcze nam trochę brakuje do ideału. Pierwszym przełomem było przejście od insulin zwierzęcych do insulin ludzkich, a drugim ? na przełomie wieków ? wprowadzenie analogów długo działających i szybko działających. Analogi długo działające drugiej generacji są lepsze, wygodniejsze i bezpieczniejsze dla pacjenta, ale przełomem bym jeszcze tego nie nazwał. Choć niektórzy pacjenci, którzy otrzymują tę nową insulinę, odczuwają wyraźną różnicę. Czują się pewniej i lepiej.
Jakie badania przeszły nowe insuliny?
Insulina degludec przeszła bardzo ważne badanie ? DEVOTE ? pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego. Wiadomo więc, że jest bezpieczna dla serca, naczyń krwionośnych, mózgu, powoduje mniej niedocukrzeń. Ryzodeg też przeszedł pomyślnie badania. Nowe insuliny mają wszystkie badania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa.
Czego się Pan spodziewa w najbliższej przyszłości w diagnostyce i leczeniu cukrzycy? Czy na przykład peny odejdą do lamusa, tak jak żegnamy się z glukometrami?
Nie sądzę. Co prawda myśli się o przezskórnym podawaniu insuliny, czy też o dozownikach wszczepianych pod skórę, jednak nie jest to kwestia najbliższej przyszłości. Postęp technologiczny w dalszym ciągu natrafia na duże trudności w naśladowaniu fizjologii. Taką próbą będzie zapewne tzw. sztuczna (bioniczna) trzustka, czyli pompa podająca insulinę podskórnie, sterowana cały czas stałym odczytem stężenia glukozy. Człowiek jest tak skomplikowaną strukturą, że dzisiejsze możliwości technologiczne niestety nie potrafią jeszcze dokładnie odtworzyć procesu fizjologicznego.
Rozmawiał Ryszard Sterczyński
