Technologia CGM zmierza w kierunku automatyzacji procesu pomiarów i kontroli glikemii. Te systemy w sposób automatyczny, bez udziału człowieka, mierzą stężenie glukozy, a większość urządzeń alarmuje pacjenta w przypadku niskich czy wysokich wartości. Niektóre też mają alarmy predykcyjne, które z pewnym wyprzedzeniem obliczają, że w krótkim czasie pacjent będzie zagrożony niskim lub wysokim stężeniem glukozy. Dzięki temu może podjąć działania zapobiegające hiper- czy hipoglikemii. To naprawdę ułatwia codzienne życie naszych pacjentów ? mówi prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Urządzenia do kontroli cukrzycy typu 1 (DMT1) stają się coraz nowocześniejsze. Na ile pozwalają okiełznać chorobę, a na ile są w stanie wspomagać leczenie?
Nowoczesne urządzenia diabetologiczne, które stosują pacjenci, dzielimy na dwie grupy. Jedna to systemy ciągłego monitorowania glukozy ? CGM (continuous glucose monitoring), wśród których są dwa typy: w czasie rzeczywistym (rtCGM) i wymagające skanowania (isCGM). Druga grupa to pompy insulinowe. Kolejnym krokiem była integracja tych urządzeń: systemów CGM z pompami insulinowymi oraz opracowanie algorytmów zarządzających insulinoterapią na podstawie odczytów stężenia glukozy z systemów CGM. Te algorytmy są coraz bardziej rozbudowane i doskonalsze, dzięki czemu zaczynają przejmować wiele funkcji, które do tej pory musiał wykonywać pacjent.
Czy do lamusa odejdą glukometry? Dokąd zmierza unowocześnianie leczenia cukrzycy typu 1?
Trudno zgodzić się z twierdzeniem, że glukometry odchodzą do lamusa. One jeszcze z nami przez pewien czas zostaną, m.in. z tego powodu, że systemy CGM są drogie, refundowane jedynie dla pewnych grup pacjentów w Polsce. Systemy rtCGM są refundowane dla pacjentów do 26. r.ż. z nieświadomością hipoglikemii stosujących pompy insulinowe. System CGM metodą skanowania jest refundowany tylko do 18. r.ż. Znaczna większość pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 leczonych za pomocą intensywnej insulinoterapii nadal opiera swoją samokontrolę na pomiarach glukometrycznych. Również dla pacjentów stosujących CGM glukometry też pozostaną ważne, bo nieraz trzeba zweryfikować odczyt z CGM. Należy pamiętać, że glukometr mierzy stężenie glukozy we krwi, a systemy CGM dokonują pomiarów w płynie śródtkankowym. Są to dwa odrębne środowiska. Systemy CGM są coraz doskonalsze, w tej chwili różnice między odczytem z glukometru a z CGM są zwykle niewielkie, ale bywają sytuacje, że mogą się różnić, np. przy znacznej aktywności fizycznej, przy szybkich zmianach wartości glikemii.
Na pewno technologia CGM zmierza w kierunku automatyzacji procesu pomiarów i kontroli glikemii. Te systemy w sposób automatyczny, bez udziału człowieka, mierzą stężenie glukozy, a większość urządzeń alarmuje pacjenta w przypadku niskich czy wysokich wartości. Niektóre też mają alarmy predykcyjne, które z pewnym wyprzedzeniem obliczają, że w krótkim czasie pacjent będzie zagrożony niskim lub wysokim stężeniem glukozy. Dzięki temu może podjąć działania zapobiegające hiper- czy hipoglikemii. To naprawdę ułatwia codzienne życie naszych pacjentów.
Łatwo powiedzieć młodemu człowiekowi: skoncentruj się na swoim życiu, a nie na stężeniach cukru. To ładnie brzmiące hasło, ale w zmaganiach z cukrzycą zawsze będzie miał z tyłu głowy pamięć o obowiązkach wobec tej wymagającej uwagi choroby. Jak znaleźć złoty środek?
Rzeczywiście, to bardzo trudne dla młodego człowieka: pogodzić cele życiowe, codzienną aktywność z dobrą samokontrolą tej choroby. Udaje się to części pacjentów. Nie wszyscy są w stanie zaakceptować dodatkowe obowiązki wynikające z samoleczenia cukrzycy. Jednak zawsze podkreślam, że najważniejsze są cele życiowe, ale pacjenci muszą pilnować kontroli cukrzycy, by powikłania tej choroby ich nie zniweczyły. Zwykle osobie, u której zdiagnozujemy chorobę, trudno zaakceptować nowe obowiązki. Zaaprobowanie nowej sytuacji wymaga czasu. Z drugiej strony pacjenci dłużej chorujący są często zmęczeni chorobą, mają zespół wypalenia. Stosowanie nowoczesnych urządzeń diabetologicznych może znacznie pomóc pacjentom w codziennej kontroli cukrzycy. Ale korzystanie z nich jest również obarczone pewnymi problemami.
Strona techniczna urządzeń diabetologicznych stanowi najmniejszy dylemat. Smartwatche, smartfony funkcjonują od dawna w świecie młodych pacjentów, dzięki czemu kolejne urządzenie nie jest problemem w zakresie obsługi technicznej. Czasami znacznie większym wyzwaniem jest pokazanie się rówieśnikom z takim urządzeniem, fakt, że ktoś ?widzi? ich cukrzycę. Zarówno sensory, jak i transmitery, które przesyłają dane do odbiorników, są widoczne na skórze i niektórym pacjentom to przeszkadza, czują się stygmatyzowani przez chorobę. Części osób z cukrzycą urządzenia przeszkadzają w sposób mechaniczny, bo są przyklejone lub przyczepione do ciała. Na szczęście większość dosyć szybko przyzwyczaja się do nich i nie wróciłaby do starszych metod terapii. W większości ośrodków pediatrycznych mamy zasadę, że przy zdiagnozowaniu DMT1 nasz zespół terapeutyczny proponuje dziecku od początku terapię pompową, której korzyści nadal przeważają nad terapią penową. Obecnie pompy insulinowe, systemy CGM w momencie rozpoznania cukrzycy akceptuje ponad 95% pacjentów. Bywa jednak, że po pewnym czasie część z nich jest zmęczona terapią pompową, noszeniem sensorów i chcą zastosować peny, glukometry. Pacjenci dłużej chorujący, którzy zaczęli kontrolę glikemii, stosując glukometry, mają też obawy, czy można w pełni polegać na odczytach z systemów CGM. Bywają również pewne problemy techniczne utrudniające stosowanie CGM: sensory czasami działają krócej niż powinny, rozłączają się. Niekiedy pacjenci mają uczulenie na plastry je mocujące.
Zintegrowany system MiniMed Medtronic należy do jednych z najbardziej zaawansowanych technologii na świecie w leczeniu cukrzycy typu 1. Dla jakich grup chorych jest przeznaczony?
Na świecie mamy kilka firm oferujących systemy integrujące pompy insulinowe i ciągłe monitorowanie glikemii. Stopień zaawansowania integracji jest zróżnicowany. Wszystko zależy od tego, jaki został zastosowany w nich algorytm. Firma Medtronic dysponuje kilkoma zintegrowanymi systemami, począwszy od prostej wersji pompy połączonej z CGM, model pompy MiniMed 720G, umożliwiającej śledzenie zmian glikemii i otrzymywanie alarmów ostrzegających o zmianach bezpośrednio w aplikacji na telefonie, poprzez pompę z predykcyjnym zatrzymaniem podaży insuliny przy zagrażającej hipoglikemii (MiniMed 640G) do zaawansowanej hybrydowej pętli zamkniętej, czyli systemu MiniMed 780G.
System MiniMed 780G jest najbardziej zaawansowanym urządzeniem firmy Medtronic pod względem integracji i automatyzacji podawania insuliny. Ma on dwie istotne funkcje: automatyczne podawanie wlewu podstawowego oraz automatyczne bolusy korekcyjne. Algorytm na podstawie odczytu z CGM poznaje zapotrzebowanie pacjenta na insulinę przez kilka dni, a następnie analizuje i aktualizuje dawkowanie insuliny we wlewie podstawowym, jak również automatycznie podaje dawki korekcyjne insuliny w przypadku hiperglikemii. Uważam, że ten system zdjął z ramion młodych pacjentów wiele obowiązków. Stosując MiniMed 780G, pacjent musi pamiętać jedynie, by podawać insulinę do posiłków, zmieniać zestawy infuzyjne i sensory.
Czyli automatyka nie jest stuprocentowa?
Nie jest. Wiele czynności, o których do tej pory musiał pamiętać pacjent, teraz wykonuje za niego urządzenie: samo podaje wlew podstawowy, automatycznie go modyfikuje 288 razy na dobę i również samo podaje bolusy korekcyjne. Jednak nadal pacjent musi podawać dawki insuliny przed posiłkami.
System MiniMed 780G może się sprawdzić u każdego, kto wymaga intensywnej insulinoterapii, zarówno u osoby z cukrzycą typu 1, jak i niektórych przypadkach cukrzycy typu 2. Nie ma znaczenia wiek pacjenta, a jedynie akceptacja i umiejętność technicznej obsługi systemu. W systemach MiniMed pacjent może może udostępnić swoje dane maksymalnie 5 osobom, tzw. partnerom terapii. To udogodnienie pozwala np. rodzicom na dostęp do danych chorego dziecka w czasie rzeczywistym, dzięki dedykowanym, bezpiecznym aplikacjom na smartfony, ponadto otrzymują też powiadomienia o zachodzących zmianach.
W codziennym użytkowaniu terapia za pomocą systemu MiniMed 780G jest znacznie prostsza niż przy mniej zaawansowanych systemach, kiedy chory musi wykonywać dużo więcej działań. Oczywiście urządzenie może się zepsuć lub wyjść z trybu automatycznego i pacjent będzie musiał ponownie wiele funkcji wykonać sam. Dlatego ciągle ważna jest edukacja w zakresie wiedzy na temat prowadzenia intensywnej insulinoterapii, zasad terapii pompowej.
Czy system MiniMed sprawdził się w pandemii?
W pandemii sprawdziły się wszystkie pompy insulinowe oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii mające zdolność zdalnego przekazywania danych. Pacjenci mogą odczytać w domu i za pomocą chmur internetowych przesłać do lekarzy wszystkie dane z pomp i systemów CGM dotyczące dawkowania insuliny, stężenia glukozy. Dzięki temu możemy w czasie teleporad analizować te dane tak samo jak podczas wizyt w poradni. W zakresie opieki diabetologicznej wizyty zdalne sprawdziły się w czasie pandemii i na pewno pozostaną z nami jako wizyty uzupełniające.
Czy lekarze będą widzieli pacjenta rzadziej, jeśli będzie on dobrze kontrolował cukrzycę?
Do osób z cukrzycą podchodzimy holistycznie, szczególnie do dzieci i młodych dorosłych, którzy się rozwijają, zmieniają. Nie ograniczamy się jedynie do oceny glikemii i modyfikacji dawek insuliny. Z cukrzycą wiążą się dodatkowe zaburzenia, które mamy obowiązek kontrolować. Obserwujemy rozwój pacjenta, badamy, czy nie ma powikłań związanych z cukrzycą lub chorób współwystępujących. Nie ma takiej możliwości, że po zdiagnozowaniu, wyszkoleniu pacjenta, zaordynowaniu terapii w ogóle nie będziemy go widzieć w poradni, a jedynie komunikować się z nim zdalnie. Teleporady nie zastąpią pełnego kontaktu z chorym. W zaleceniach PTD mamy zapisane, że co najmniej raz na pół roku musimy zobaczyć pacjenta.
Rozmawiał: Ryszard Sterczyński
