PROF. PIOTR PONIKOWSKI|PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO, KIEROWNIK KATEDRY I KLINIKI CHORÓB SERCA UM IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU, CENTRUM CHORÓB SERCA UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA KLINICZNEGO WE WROCŁAWIU
40 proc. pacjentów z NS to chorzy z cukrzycą
Jeśli ma Pan na oddziale dwóch chorych w takim samym wieku z niewydolnością serca, z których jeden ma też cukrzycę, a drugi nie, to rokowanie tego pierwszego jest gorsze?
Oczywiście, ponieważ cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Pogarsza rokowanie, zwiększa ryzyko powikłań u chorych z niewydolnością serca.
Czy program KONS może przynieść efekt bez udziału diabetologów?
Nie mam wątpliwości, że współpraca z diabetologami jest konieczna. W trakcie pilotażu, który wkrótce się rozpocznie, musimy zaplanować, jak powinna ona wyglądać. Nawet 40 proc. pacjentów z niewydolnością serca stanowią chorzy ze współistniejącą cukrzycą. To jedna z najczęstszych chorób współistniejących, która pogarsza rokowanie niewydolności serca. Z drugiej strony, problemy sercowo-naczyniowe, przede wszystkim miażdżyca i niewydolność serca, to najważniejsze problemy pacjentów z cukrzycą. Są one główną przyczyną hospitalizacji i zgonów chorych na cukrzycę. Chorzy z niewydolnością serca i cukrzycą nie mogą być leczeni skutecznie bez efektywnego leczenia cukrzycy.
| W 2019 roku startuje program KONS ? koordynowanej opieki nad chorymi z niewydolnością serca. W Polsce jest 800-900 tys. chorych z tą chorobą. Co roku ponad 40 tys. osób umiera z powodu NS. Czy jest możliwa lepsza opieka nad chorymi z niewydolnością serca bez dobrego leczenia cukrzycy? |
Jakiej specjalistycznej opieki potrzebują chorzy z NS i współistniejącą cukrzycą?
Zawsze, gdy rozmawiamy o chorym kardiologicznym, to pierwsze pytanie, jakie pada ? czy współistnieją inne schorzenia i tutaj z reguły interesuje nas, czy taki pacjent ma współistniejącą cukrzycę lub niewydolność nerek. Wtedy stratyfikujemy ryzyko i wybieramy optymalny sposób postępowania. Obowiązują określone zalecenia dla pacjentów z cukrzycą i towarzyszącymi chorobami serca. Są to m.in. bardziej restrykcyjne zasady, jeśli chodzi o leczenie nadciśnienia czy dyslipidemii ? optymalny poziom ciśnienia i cholesterolu LDL powinny być niższe. Rekomendujemy niefarmakologiczne sposoby postępowania, wśród których regularny wysiłek fizyczny stanowi podstawę. Konieczne jest też efektywne leczenie cukrzycy, ale z punktu widzenia kardiologa ważne są oprócz wyrównania stężenia glukozy, także, a może przede wszystkim, korzyści odległe ? czyli poprawa rokowania. Inhibitory SGLT-2, czyli tzw. flozyny, to nowa grupa leków, które wydłużają życie chorym na cukrzycę. Dziś wiemy już ? a dane dotyczą empagliflozyny, kanagliflozyny i dapagliflozyny ? że leki te są wskazane dla chorych na cukrzycę, właśnie przede wszystkim z powodu redukcji ryzyka epizodów sercowo-naczyniowych. To świetna wiadomość nie tylko dla chorych i dla diabetologów, ale także dla kardiologów, gdyż tak jak już wspominałem główną przyczyną zgonów chorych na cukrzycę są choroby układu sercowo-naczyniowego. Leki, które skutecznie redukują zgony z przyczyny sercowo-naczyniowej, to przełom w leczeniu chorych z cukrzycą. W przypadku współistnienia cukrzycy i niewydolności serca stosowanie leków z grupy flozyn już od 2016 roku znajduje się w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zmniejszają one ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz dekompensacji, czyli rozwoju ostrej niewydolności serca, i konieczności hospitalizacji. Nie mam wątpliwości, że pacjenci z cukrzycą wymagają szczególnie uważnej opieki sprawowanej przez diabetologa i kardiologa, ale także przez lekarza rodzinnego, który otrzyma od specjalistów dokładne wskazówki.
Nowe leki przeciwcukrzycowe powodują mniej powikłań kardiologicznych, i to jest fakt. Jednak wprowadzenie zmian na listach refundacyjnych i wprowadzenie do refundacji wymaga roztropności. Wydatki z budżetu NFZ na diabetologię już są bardzo wysokie ? w szczególności na monitorowanie cukrzycy. Programy lekowe idą w kierunku znalezienia podgrup osób, które do tej pory nie miały możliwości leczenia. Leki przeciwcukrzycowe znajdują się jednak w refundacji aptecznej, gdzie trudno posłużyć się dobrymi instrumentami podziału ryzyka, które obowiązują zresztą tylko w pierwszym dwuletnim okresie. Później jesteśmy zdani na firmę, czy nie podwyższy raz uzgodnionych warunków finansowych, a wiemy, że powinna następować kontynuacja refundacji raz przyjętych leków. Firmy oferujące leki przeciwcukrzycowe mają duże rynki europejskie i niechętnie schodzą z cen. Bardzo mocno określają populacje, dla których pacjentów nowe leki byłyby szczególnie wskazane. Oczywiście najprostszym i najszybszym sposobem szybkiego wejścia do refundacji byłoby istotne zmniejszenie cen; negocjacje z Komisją Ekonomiczną działającą przy Ministrze Zdrowia cały czas trwają. Potrzeb w ochronie zdrowia jest jednak bardzo dużo, nie tylko lekowych. Personel medyczny również oczekuje wsparcia tak, aby była możliwość dobrego i skutecznego leczenia pacjentów.
KATARZYNA PINKOSZ
