W programie leczenia zaawansowanego raka nerki znalazło się wiele nowoczesnych schematów leczenia. W programie nie znalazły się skojarzenia leków celowanych z immunoterapią. Są to połączenia bardzo aktywne, które u części pacjentów stanowią optymalną formę leczenia ze względu na szybki efekt działania oraz niski odsetek tzw. pierwotnej oporności na leczenie, co wynika między innymi z zastosowania leków o dwóch zupełnie różnych mechanizmach działania ? mówi dr hab. n. med. Jakub Kucharz, specjalista onkologii klinicznej z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego NIO-PIB.
O raku nerki nie słyszy się zbyt wiele, ale ze statystyk wynika, że liczba zachorowań wzrasta. Z czego to wynika i na ile jest to rzadki nowotwór złośliwy?
W porównaniu z innymi nowotworami ten istotnie występuje dużo rzadziej. Co roku jest to ok. 5 tys. nowych przypadków, dwa razy częściej ten nowotwór występuje u mężczyzn niż u kobiet. Ponad 90 proc. przypadków raka nerki stanowi rak nerkowokomórkowy. Wśród czynników ryzyka, poza wiekiem (zachorowania są najczęstsze w 6-7. dekadzie życia), wymienia się palenie tytoniu, otyłość, małą aktywność fizyczną, nadciśnienie tętnicze, przewlekłe stosowanie środków przeciwbólowych.
Czy podobnie jak w przypadku wielu innych nowotworów, ten również jest wykrywany głównie w zaawansowanym stadium?
Niestety tak. Długo może rozwijać się bezobjawowo, w 25-40 proc. przypadków jest wykrywany podczas badań obrazowych, związanych z podejrzeniem innego schorzenia w obrębie jamy brzusznej. Jednym z pierwszych objawów raka nerki może być krwiomocz, występujący u ok. 50 proc. chorych. Tzw. triada Virchowa określa trzy objawy, jakie są dość charakterystyczne dla tego nowotworu, ale one również mogą pojawiać się dopiero w zaawansowanym stadium. To właśnie krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej i wyczuwalny guz w jamie brzusznej.
Jakie metody leczenia współczesna medycyna może zaoferować chorym, u których, z uwagi na zaawansowany stan, liczne przerzuty czy inne uwarunkowania, niemożliwe jest chirurgiczne usunięcie guza? Czy w ostatnich latach zdarzyły się jakieś przełomy? Jak wyglądamy na tle Europy?
Jeśli chodzi o farmakoterapię, pojawiło się sporo nowych rozwiązań. Mamy schematy, wytyczone przez światowe towarzystwa naukowe, które mówią, jak postępować w kolejnych liniach leczenia. Również w naszym kraju znacznie polepszył się dostęp do nowoczesnych terapii. Postępowanie zależne jest od szeregu czynników, w tym od typu histologicznego, objawów choroby czy tzw. grupy ryzyka.
W Polsce leczenie zaawansowanego raka nerki odbywa się w ramach programu lekowego B.10, do którego w maju tego roku zostały wprowadzone istotne zmiany. To kolejne opcje leczenia, na których wielu chorych skorzysta. Na czym te zmiany polegają? Jakim grupom pacjentów są dedykowane?
Trzeba podkreślić, że tych zmian jest kilka, a nie jedna. Cały program został podzielony na linie leczenia, z uwzględnieniem zmian w kryteriach kwalifikacji, opcjach zmiany terapii, dawkowaniu, badaniach diagnostycznych. Rozszerzają nasze możliwości terapeutyczne, a dotyczą przede wszystkim pierwszej i trzeciej linii leczenia.
W pierwszej linii leczenia u chorych z zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym, z pośrednim lub niekorzystnym rokowaniem, jest teraz możliwość zastosowania immunoterapii, tj. skojarzenia ipilimumabu z niwolumabem. Do tej pory jedyną opcją leczenia w grupie o tzw. niekorzystnym rokowaniu, był temsirolimus.
Korzystną zmianą w tym programie lekowym, dedykowaną również grupie pacjentów o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu, jest refundacja kabozantynibu; poszerzenie wskazań do stosowania kabozantynibu w pierwszej linii leczenia. Można go wprowadzać także do drugiej linii, kiedy wcześniejsze leczenie okazuje się nieskuteczne, jak również w trzeciej linii, po niepowodzeniu leczenia celowanego i immunoterapii.
Bardzo istotne jest również objęcie refundacją leczenia dla pacjentów z rozpoznaniem raka nerkowokomórkowego o histologii innej niż jasnokomórkowa. Dotychczas mogliśmy leczyć tych chorych wyłącznie temsyrolimusem i również pod warunkiem, że należeli do grupy o rokowaniu niekorzystnym. Obecnie mamy możliwość zastosowania szeregu leków celowanych.
Jedna ze zmian wprowadzonych do programu dotyczy procedury włączania do leczenia systemowego?
I to też jest bardzo ważna zmiana. Przedtem leczenie systemowe w chorobie rozsianej mogliśmy rozpoczynać dopiero wtedy, gdy został usunięty guz pierwotny. Od maja nie jest to konieczne, tak więc chory może być wcześniej zakwalifikowany do terapii systemowej.
Dodatkowo kwalifikacja do leczenia oparta jest na indywidualnie dokonanej ocenie klinicznej przez lekarza prowadzącego, a nie na arbitralnie ustalonych wartościach laboratoryjnych, jak było to we wcześniej obowiązującym programie lekowym.
Czy jest jeszcze coś, co zdaniem ekspertów powinno się znaleźć w programie lekowym B.10?
W programie nie znalazły się skojarzenia leków celowanych z immunoterapią. Są to połączenia bardzo aktywne, które u części pacjentów stanowią optymalną formę leczenia ze względu na szybki efekt działania oraz niski odsetek tzw. pierwotnej oporności na leczenie, co wynika między innymi z zastosowania leków o dwóch zupełnie różnych mechanizmach działania. Terapie skojarzone są zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków, a także są zalecane przez towarzystwa naukowe, takie jak ESMO czy PTOK/ PTU.
Te wszystkie nowe terapie nie są pozbawione objawów ubocznych?
Nie są, ale jeśli mamy szeroki wachlarz terapii, to możemy tak dobierać leczenie, żeby było maksymalnie bezpieczne dla pacjenta, a działania niepożądane jak najmniej dokuczliwe.
Rozmawiała: Bożena Stasiak